四肢近关节部位骨折的治疗

作者:陈德权,朱宝林,闫军,杨建 

作者单位：江苏省沭阳县人民医院骨科，江苏 沭阳 223600       【摘要】  目的 总结治疗四肢近关节部位骨折疗效及治疗中常见技术失误。方法 对173 例四肢近关节部位的骨折，依据不同部位分别使用可吸收钉棒、解剖钢板或髓内针治疗，对骨折对位、骨折愈合、软组织恢复及关节功能恢复情况进行分析。结果 共有51 例病人发生延迟愈合、骨折处不稳定、软组织坏死、感染、关节功能中度受限、骨筋膜室综合征等并发症。结论 正确选择手术入路和适合的内固定物，提高手术技巧和牢固内固定，尽量减少剥离，合理的早期功能锻炼是提高疗效的关键。 　　

   【关键词】  生物可吸收材料；解剖型钢板；髓内针；骨折

　　四肢近关节部位骨折因靠近关节使手术固定存在一定困难，但又必须解剖复位才能有效避免创伤性关节炎和保存关节的功能。可吸收螺钉的应用，使部分松质骨骨折病人免于二次手术，并能治疗关节内骨折；解剖型钢板使骨折的解剖对位和牢固固定有了明显提高；而特殊设计的髓内钉又增加了新的治疗方法。虽然众多学者认为这些部位的骨折治疗技术已经成熟，但是实际应用中出现的问题并不少。我院自1997年8月至2005年6月共治疗该类骨折173 例。本文结合临床资料对该类骨折的治疗作一探讨。  　　1  资料与方法  　　1.1  一般资料  本组173 例，男117 例，女56 例；年龄17～86 岁，平均46 岁。胫骨远端骨折43 例，近端骨折27 例；股骨远端骨折15 例，近端骨折43 例，43 例中股骨头骨折12 例，股骨颈骨折14 例，转子间骨折17 例；桡骨远端骨折11 例；肱骨远端骨折24 例，近端骨折10 例。急诊手术95 例，3 d内手术43 例，3～7 d内手术29 例，伤后0.5～1个月手术6 例。  　　1.2  内固定材料  使用可吸收钉棒治疗内踝、后踝、髁部、桡骨茎突、股骨头骨折43 例，固定干骺端骨折解剖钢板122 例，Gamma钉3 例，股骨髁上交锁髓内钉5 例。术中将健侧胫骨近端外侧用钢板改型后置于患肢内侧7 例，余均按正常位置置入。  　　1.3  手术方法  上肢骨折采用臂丛神经麻醉，下肢骨折采用硬膜外麻醉，切口依据不同骨折部位、类型及软组织情况而不同，操作技术分别按照AO标准、可吸收钉、髓内针技术执行。在股骨头骨折病人中使用可吸收钉内固定，术中将进钉部位软骨掀起，完毕再复位软骨。如果骨折粉碎严重，可使用钢板作为模具复位；如果伴有骨缺损或关节面塌陷，需植骨处理。在软组织缺损的情况下选用带蒂皮瓣转移修复解决骨或钢板外露问题。在转子间骨折、股骨髁上骨折中使用髓内针，应尽量闭合复位，或小切口入路以保护关节功能。  　　2  结    果  　　  　　173 例中有51 例出现并发症，发生率为29.5％。其中，钢板断裂2 例，髓内针断裂1 例，骨折延迟愈合在胫骨远端骨折中6 例，转子间骨折1 例，骨不连在胫骨远端骨折中2 例，转子间骨折1 例，股骨头缺血坏死3 例，内固定不稳定在胫骨近端骨折中7 例，软组织坏死8 例，急诊转移皮瓣修复软组织缺损后皮瓣部分坏死2 例，感染1 例，关节功能中度受限在髋关节中4 例，膝关节中5 例，肘关节中3 例，肩关节中3 例，腕关节中1 例，骨筋膜室综合征1 例。骨不连中2 例再手术愈合，1 例再手术8个月仍未愈合。股骨头坏死3 例中，1 例经钻孔减压2年后治愈，2 例术后股骨头塌陷，发生创伤性关节炎。  　　3  讨    论  　　  　　对于近关节部位骨折，由于靠近关节的原因，固定较为困难，并且要求解剖复位。在充分考虑骨折部位及病人经济情况的前提下，既能牢固固定骨折达到解剖复位，又能减少病人痛苦是最佳选择。因此，该部位骨折中，如何使用可吸收钉棒、解剖钢板或髓内针就有了临床意义。可吸收材料人体组织中经细胞代谢产生二氧化碳和水，显示了良好的生物相容性和高安全度。可吸收钉棒的最初弯曲强度为250～350 kPa，是松质骨强度的20～30倍，达到了关节面骨折块的固定强度要求。其弹性模量为8～15 GPa，超过了松质骨的弹性模量，与皮质骨的相当，但远远低于钢的弹性模量200 GPa以上。内固定后允许骨折断端产生微小活动，有利于骨折的愈合。随着后期内置物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，减少了应力遮挡的骨质疏松的发生［1］。在关节内或紧靠关节部位的骨折，尤其是内踝、后踝、桡骨茎突、髁部、股骨头骨折中，由于是关节内骨折，为避免再次手术造成的创伤和关节功能障碍，应以选用可吸收钉棒内固定作为首选方法。只要严格按照操作规范进行，临床中鲜有并发症出现。本组中使用43 例均无内固定物引起的不良反应。解剖型钢板由于靠近关节端的特殊弧度及板孔设计，使近关节骨折的治疗比普通直形钢板有了明显的提高，结合单独使用的松质骨螺钉甚至可以固定累及关节面的骨折。解剖型钢板突出的特点是板材很薄，使软组织容易闭合，并具备必要的强度，对关节端的小骨块较易固定，对干骺端及合并骨干骨折的复位与固定更具生理稳定性。由于解剖型钢板具有多平面外形结构，很少需要术中塑形，可使严重的粉碎性骨折的复位变得简单。解剖型钢板在保证强度的前提下厚薄不均匀，使应力分散，符合人体生物力学要求。钢板中部的卵圆孔可使皮质骨螺钉偏心或中心固定，并可通过此孔对骨折端加压［2］。因此，在位于干骺端的骨折，尽量使用解剖钢板，既能达到解剖复位，又能避免髓内针带来的并发症。但使用解剖钢板应注意以下三点。首先，钢板处应该有良好的软组织覆盖并尽量保护好软组织。在放置钢板时不必做太多的剥离，以能插入钢板为准，对位稍差的带蒂骨片比剥离下来解剖对位的骨片在愈合上更有优势；其次，要注意钢板固定的稳定性。对严重粉碎性骨折或伴骨质缺损应一期植骨并同时固定植骨块，不追求关节面骨折的解剖对位，只有坚强的内固定和植骨后稳定，才能早期功能锻炼；最后，在使用解剖型钢板不合适的情况下，应果断使用其他方法固定。肱骨远端骨折多累及关节面，由于骨块粉碎不规则及鹰嘴窝处的薄弱，固定较为困难。我们初期采用“Y”形解剖钢板经肱三头肌舌形瓣切口入路，发现钢板即使预弯也难以完全贴附骨折块，术后不敢让病人早期锻炼而致关节功能受限。之后改用重建钢板翻转尺骨鹰嘴入路手术，固定效果优于解剖钢板。我们不建议在该部位骨折使用“Y”形解剖钢板［3］。髓内针的使用，使肢体早期活动和骨折生物愈合成为可能。通过生物力学测定，得出交锁髓内针固定优于其他内固定。髓内针通过长骨干部中轴线固定，具有良好的力学稳定性，符合生物力学要求，比钢板类髓外固定更接近下肢力线，能达到牢靠固定，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线的恢复和维持，减少成角的机会，同时能保持肢体的长度［4］。髓内针扩髓产生的碎骨屑等组织保存在骨折端周围还具有髓内植骨的理想效果。总之，它符合BO的骨折稳定及局部软组织完整的平衡概念。但Bombaci等［5］认为，虽然髓内针固定能够使关节早期活动，但是其平均愈合时间迟于随机选取的钉板系统固定的时间。他认为在非粉碎骨折中使用钉板系统有优势，在粉碎骨折中使用髓内针因为保护了骨膜的成骨作用而更加有利。在同时累及转子间及股骨上端的骨折中，我们不建议使用髓内针固定。因为在使用过程中，发现由于近端穿钉的原因，远端往往不在同一轴线上，导致远端向外移位，且非常难以纠正，易导致骨折延迟愈合或骨不连。在股骨髁上骨折中，由于经关节固定，会导致关节功能恢复困难，再手术也要经过关节腔，不如使用解剖钢板或其他钉板系统固定。总之，四肢近关节部位骨折由于其特殊性，在选用内固定材料上应特别注意。应以既能牢固固定，又能减少并发症为手术原则。只有掌握了各种内固定材料的优劣，才能取得好的治疗效果。

【参考文献】  　　［1］ 元建洪，朱宝林，殷德振，等.可吸收钉棒内固定治疗累及关节面骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2003，17(6)：453455 　　 　　［2］ 赵智，刘刚，秦绍春.May解剖型钢板在四肢骨折手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(2)：87 　　 　　［3］ 朱宝林，葛孚章，陈爱兰，等.解剖型钢板在四肢近关节部位骨折中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：320 　　

　　［4］ 管国华，谢文龙，沈鹏，等.逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨髁骨折疗效比较［J］.实用骨科杂志，2006，21(1)：5961 　　 　　［5］ Bombaci H，Guneri B，Gorgec M，et al.A comparison between locked intramedullary nailing and platescrew fixation in the treatment of tibial diaphysis fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2004，38(2)：104109.