三踝骨折的治疗体会
发表时间：2009-06-19 浏览次数：867次
作者:刘春杰,李福平
作者单位：临汾市骨科医院，山西 临汾 041000 踝关节由胫腓骨下关节面和距骨上部关节面(距骨滑车)构成，其周围由3组主要韧带紧密的连接在一起。踝关节骨折脱位，特别是三踝骨折，如不及时治疗或治疗方法不当，常常遗留骨折不愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。我院自1999年3月至2005年3月共收治三踝骨折38 例，均采取切开复位内固定术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组38 例，男22 例，女16 例；年龄17～40 岁，平均27 岁。按DanisWeber分类法［1］，A型5 例，B型19 例，C型14 例。开放性骨折12 例，闭合性骨折26 例。致伤原因：砸伤12 例，跌倒扭伤18 例，高处坠落伤8 例，均为新鲜骨折。
2 手术方法
腰麻或连续硬膜外麻醉下手术。取踝关节外后侧入路先固定后踝，后踝复位后用1～2枚松质骨钉固定，然后依次固定外踝及内踝。本组病例外踝采取松质骨螺钉固定6 例，克氏针张力带固定8 例，外踝解剖型钢板固定24 例。解剖型钢板固定可靠，适用于下胫腓韧带以上的外踝骨折，内踝采取松质骨螺钉固定，对于小骨折块采取克氏针张力带固定。术后常规石膏固定4周，去除石膏后逐渐加强功能锻炼，6～8周逐渐负重。
3 结 果
本组病例随访5个月～4年，平均1.8年。疗效根据患者主观感觉、功能检查、X线予以评定［2］：优28 例，感觉满意，功能检查及X线片无异常；良8 例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量及行走距离和术前无明显差别，踝关节伸屈活动较健侧略受限；可2 例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节功能部分受限，X线片示轻度踝关节炎；差0 例，踝关节经常疼痛，生活能力明显受影响，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨性关节炎。本组病例优良率95％。
4 讨 论
4.1 三踝骨折固定的顺序 由于后踝的复位需要显露胫距关节间隙，而无论内踝、外踝的整复和固定都会影响胫距关节的显露，故后踝的复位应优先。本组病例中有1 例病人我们采用先固定外踝，结果造成后踝复位困难。通常我们固定时外踝应先于内踝固定。
4.2 选择合适的内固定材料 根据具体情况选择合适的内固定，对于外踝骨折，骨折位于下胫腓韧带上骨折，特别是粉碎性骨折，我们采取外踝解剖型钢板固定，效果满意；对于内踝骨折块较大，选用拉力螺钉固定；若骨折块小则选用克氏针张力带固定。内踝骨折我们常常选用2枚松质骨螺钉固定，后踝骨折宜用1～2枚松质骨螺钉固定，也可用可吸收螺钉，可避免二次手术。
4.3 三踝骨折的手术原则 a)踝穴要求解剖复位；b)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；c)须彻底清除关节内骨与软骨碎片；d)如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，关节面不易正确对位［3］。
后踝骨折大于胫骨下端关节面1/4时，距骨在踝穴上方失去稳定性，容易发生向后上方移位。后踝骨折经闭合复位后关节面移位大于1 mm者，应行切开复位螺丝钉内固定［1］。正常解剖腓骨纵轴与外踝纵轴形成向外开放的15°角，如果外踝骨折向外后方移位或有重叠时，踝穴将增宽，使距骨呈半脱位状，后期将发生创伤性关节炎。因此外踝骨折必须做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定，并可预防后期可能出现的创伤性关节炎［4］。对于合并下胫腓分离的病人，若固定内踝不固定腓骨，则不能限制距骨在踝穴内向外后方的旋转。因腓骨骨折失去对距骨向外后方旋转的对抗作用，下胫腓必将分离；而仅固定腓骨不固定内踝，则不能限制距骨在踝穴内向外或向外后方移位，在应力下仍然会出现下胫腓分离。内、外踝同时固定将不出现胫腓分离。对于合并下胫腓分离的病人，我们在胫腓关节复位后使用螺钉固定，10周后即取出螺钉，使之保持正常的生理活动，否则负重后易出现螺钉断裂。
4.4 对于三踝骨折患者，术中C型臂监测或拍片至关重要 术中拍片可向我们提供骨折对位对线情况，对于复位欠佳的，及时给予调整，防止术后并发症。
4.5 功能恢复 有人报道，对于严重粉碎性骨折，术后石膏固定3～4周，其他则全部不用外固定［5］。我们认为，术后石膏固定4周有利于韧带、关节囊等软组织修复及原始骨痂形成，避免骨折移位及内固定松动。4周后去除石膏，患肢逐渐负重，同时加强踝关节功能锻炼。我院实行中药外用加功能锻炼，对于踝关节活动障碍者取得良好效果。
总之，对于三踝骨折病人，我们主张早期手术解剖复位，坚强内固定，术后并发症少，踝关节功能恢复满意。
【参考文献】［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1110；11131114.
［2］林博文，黎伟凡，朱杰成.三踝骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(1)：35.
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［5］张圣魁，张世华，张永奎，等.手术治疗三踝骨折23例体会［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：777.
