碘伏持续灌注冲洗治疗慢性骨髓炎68 例报告
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1167次
作者:刘树民,王春玲
作者单位：济宁市第二人民医院骨科，山东 济宁 272000 【摘要】 目的 比较碘伏生理盐水灌注冲洗和庆大霉素生理盐水灌注冲洗治疗慢性骨髓炎的临床疗效。方法 全组共68 例，平均年龄30.5 岁。治疗组35 例，采用碘伏生理盐水持续灌注冲洗，每日用500 mL生理盐水＋0.5％碘伏200 mL冲洗两次；对照组33 例，采用生理盐水持续灌注冲洗，每日用500 mL生理盐水＋庆大霉素16万U冲洗两次。结果 在两组术后第4、6天的引流液做细菌培养中，治疗组有菌的病例百分数远远小于对照组。结论 碘伏持续灌注冲洗治疗慢性骨髓炎具有操作简单、治疗时间短、杀菌效果好、作用快、无抗药性、对组织无刺激性、治愈率高等特点，为治疗骨髓炎开辟了一条新途径。
【关键词】 慢性骨髓炎 碘伏 灌注冲洗
自2002年1月至2006年10月，我院共收治慢性骨髓炎病人68 例，采用彻底去除死骨，灌注冲洗闭式引流治疗，并将病人随机分组，一组采用庆大霉素生理盐水灌注冲洗，一组采用0.5％的碘伏生理盐水灌注冲洗，收到不同的结果，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组68 例，男42 例，女26 例；年龄17～62 岁，平均30.5 岁。其中股骨骨髓炎42 例，胫骨骨髓炎26 例。分为A、B两组，A组33 例，B组35 例。
A、B两组病人，均采用开窗双腔管灌注引流冲洗。A组(对照组)33 例，采用生理盐水持续灌注冲洗，每日用500 mL生理盐水＋庆大霉素16万单位冲洗两次；B组(治疗组)35 例，采用生理盐水持续灌注冲洗，每日用500 mL生理盐水＋0.5％碘伏200 mL冲洗两次。
1.2 手术方法 根据病变部位，在妥善防止损伤重要血管和神经的原则下，作一直接进入病灶的切口，同时切除浅层瘢痕和窦道，显露病灶，如有脓液应尽量吸出，然后用刮匙刮除肉芽组织。如骨瘘孔周围骨质硬化者，宜用骨钻按计划钻出开窗轮廓，用骨刀沿钻孔连成线，切除该骨块开窗。如骨质较薄，用骨刀凿除骨腔壁的硬化骨，充分显露病变，摘除死骨。刮除骨腔内坏死组织和周围的纤维包膜，用生理盐水和0.5％的碘伏交替冲洗，放开止血带，用温热纱布垫压迫止血，对活跃出血点给予电凝止血，选择合适的硅橡胶管，分别作冲洗管、吸引管。在每根管的一端，在与病灶同等长的一段管子引导至伤口内。同法将另一硅橡胶管用套管针自伤口的另一侧引至伤口内，将有孔的一段管子平顺地放在骨髓腔底，此时即可开始用生理盐水从硅橡胶管中冲洗和吸引。伤口近端管子作冲洗管，伤口远端管子作负压吸引管，在硅橡胶管发挥冲洗和吸引作用的同时，用负压吸引器吸入生理盐水冲洗伤口，以清除血凝块和组织碎屑，防止管腔堵塞。用细不锈钢丝作全层间断缝合，要求达到伤口不漏水的程度，最后用凡士林纱布覆盖，使伤口呈密封状。自伤口皮瓣露出的冲洗和吸引管，均需牢固缝合结扎在出口皮肤上。术后送病人回房前必须保持冲洗和吸引管通畅，送回病房后，立即将冲洗管连于有冲洗液的吊瓶上，将吸引管连接在负压吸引器上，调整冲洗液流入速度和吸引力量。
1.3 冲洗方法 冲洗的用量应视病变范围、感染程度而定。在治疗过程中，随时调整冲洗用量，第1～3天常常需达到3 000～4 000 mL生理盐水。B组(治疗组)每日用0.5％碘伏200 mL灌注冲洗两次；A组(对照组)每天用庆大霉素16万单位(或根据药敏情况调整抗生素)加入500 mL生理盐水冲洗两次。以后几天生理盐水可减少用量，每天1 000～2 000 mL以确保灌洗通畅，负压引流。通常冲洗2～3周，冲洗液澄清，局部炎症消退，血象、体温正常3 d以上，排出液细菌培养3次为阴性，给予拔管。在术后的每2天取排出的清洗液做细菌培养1次。
1.4 管腔堵管的预防及处理 术后有凝血块及脱落组织碎片堵塞管腔。避免堵管的关键在于术中严密和彻底止血，防止凝血块形成。使用1～2根较粗的引流管以利引流，连续灌注可避免或减少血凝块堵塞管腔，如有堵塞，在无菌条件下从引流管逆行加压推注生理盐水，一般均能疏通。
2 结 果
引流液在不同时间的细菌数量见表1。表1 引流出的冲洗液在不同时间细菌
3 讨 论
文献资料显示［1］，20世纪60年代的慢性骨髓炎75％源自急性血源性骨髓炎未及时治疗或处理不当，至20世纪80年代，慢性骨髓炎60％源自外伤感染。慢性骨髓炎主要有以下因素引起［2］：a)由于抗生素的应用，败血症得到及时有效的控制，从而使急性血源性骨髓炎的发生率大大减少；b)由于近年来开放性骨折急骤增加、伤情复杂加上处理不够及时而发生感染；c)由于对开放性骨折的早期处理不够重视或医生的技术不过关，如早期清创不彻底，强行一期闭合伤口或不适当的扩大手术范围进行内固定或内固定技术失误或选材不合要求等；d)选择性手术由于条件或技术不具备而发生感染酿成骨髓炎。
慢性骨髓炎的病理改变比较复杂。在骨内有感染灶，其内部有脓液、被感染的肉芽组织和死骨，在感染灶周围有硬化骨和感染后瘢痕化的骨膜、肌肉和皮下组织包围，并存在着不稳定型的“L”型细菌［3］，当患者抵抗力下降时，可返祖成金黄色葡萄球菌而使病情发作。“L”型细菌的往复返祖，使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管，压迫滋养毛细血管，使小静脉回流障碍，从而引发骨组织正常代谢的障碍，导致破骨细胞和成骨母细胞的过渡活跃，使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡，最后形成一系列病变。以致病灶相应部位有多次反复流脓的窦道、顽固的蜂窝组织炎或脓肿，骨内、外病变可长期存在，机体抵抗力低下时可致急性骨髓炎复发。
慢性骨髓炎的治疗常常比较困难，长久不易治愈的原因是因局部有死骨存在。死骨作为化脓感染的核心，使窦道长期流脓，经久不愈，或由于局部软组织长期感染而纤维化，形成内腔大、外口小的窦道，积存脓性分泌物，妨碍窦道闭合。尽管以往采取彻底去除和蝶形手术等综合治疗，文献报告治疗失败率仍达20％，在需氧及厌氧混合感染的病例中，治疗失败率仍高达60％。由于被感染的骨骼血运很差，存在硬化骨和增厚的骨膜所包围，所以反复感染。近年来［4］，由于许多学者治疗慢性骨髓炎采用抗生素灌注引流，但灌注引流的液体抗生素浓度低，易产生耐药性、灌注时间长等缺点。我院采用碘伏灌注引流治疗慢性骨髓炎，收到满意的效果。因为碘伏中含有0.5％有效碘，与非离子表面活性剂结合，其性质稳定、渗透性强，能够迅速杀灭各种致病微生物，25 mg/L碘伏对金黄色葡萄球菌1 min的杀灭率为99.98％，大肠杆菌为99.99％，对一般抗菌素及磺胺药抵抗力较弱的白色含珠菌的杀菌率为100％。碘伏杀菌谱广，高效无毒，对伤口、粘膜均无刺激性，具有较强的抗厌氧菌生成的作用。
本方法具有操作简单、治疗时间短、杀菌效果好、作用快、无抗药性、对组织无刺激性、治愈率高等特点，为治疗骨髓炎开辟了一条新途径。
