腓动脉穿支血管皮瓣治疗小腿中下段组织缺损
发表时间：2009-06-19 浏览次数：990次
作者:何乾成,雷文学 作者单位：四川绵竹市人民医院骨科，四川 绵竹 618200 【摘要】 目的 探讨小腿中下段前方皮肤软组织较大面积缺损的修复。方法 自2001年5月至2006年5月，采用腓动脉穿支血管皮瓣修复小腿中下段前方皮肤软组织较大面积缺损11 例，随访时间均在3个月以上。结果 9 例Ⅰ期愈合，2 例皮瓣远端部分皮肤坏死，经过清创换药植皮后痊愈。结论 腓动脉穿支血管皮瓣切取方便，皮瓣面积大，血供可靠，是修复小腿中下段前方皮肤软组织缺损的理想供瓣。
【关键词】 腓动脉穿支血管 皮瓣 小腿中下段组织缺损
1 局部应用解剖
小腿外侧筋膜及皮肤主要血供来源于腓动脉的肌间隔穿支，由腓动脉发出的筋膜皮动脉约4～8支，一般以第2、3、4支较大［1］(动脉外径多在0.6～1.0 mm)，分别从腓骨小头下方9、15、20 cm处发出，最远一支多数从外踝尖上5～8 cm处发出。出深筋膜后立即分为升降支和前后支，各个分支间与胫前胫后动脉的皮支血管之间相互吻合成网。腓动脉穿支一般有自身的伴行静脉，多数为两条，是该皮瓣的回流静脉。该皮瓣制作简单，供区面积大，血供稳定可靠［2］，切取面积可达20 cm×10 cm而成活无虞［3］。
2 一般资料
本组共11 例，男性10 例，女性1 例；年龄26～51 岁。其中车祸伤10 例，矿石砸伤1 例。所有病例均伴复杂胫骨骨折，皮肤软组织缺损面积10 cm×8 cm～18 cm×16 cm。9 例采用小腿后外侧腓动脉穿支血管半岛状皮瓣逆行转移覆盖创面，另外2 例皮瓣携带较宽而薄的腓肠肌制作成肌皮瓣。皮瓣旋转幅度在110°～150°之间。其中9 例Ⅰ期愈合，2 例皮瓣远端3 cm左右皮肤干性坏死，但是皮瓣深部结构成活，于术后8 d清创切除表面坏死组织，常规换药1周后，予以中厚皮片植皮治愈。
3 皮瓣设计
完成创面清创，详细止血，骨折内固定。剪切受区布样。在腓骨小头和外踝后缘之间作连线，于该连线腓骨小头下15 cm、20 cm以及外踝尖上7 cm处标记出3个可能使用的穿支血管出点。选择距离创面最近的出点作为皮瓣的旋转点设计皮瓣，从旋转点到皮瓣之间距离大于该点到创面间距离约2 cm。皮瓣设计范围前缘可达腓骨前3 cm，后缘可达小腿后正中线。出点到皮瓣之间保留适当宽度的皮桥。
皮瓣设计完成后，下肢不驱血上气压止血带止血，以使皮瓣穿支血管怒张方便辨认。在皮瓣与皮桥的后缘切开皮肤皮下，注意皮桥下应计划保留深筋膜宽度在3 cm以上。再切开深筋膜，向前掀起，仔细解剖比目鱼肌和腓骨长肌之间的小腿后外侧肌间隔，在标记的穿支出点附近，小心寻找腓动脉从肌间隔发出的穿动脉，选择较大的穿动脉作为皮瓣的主要支，再以此作为皮瓣旋转点，对设计的皮瓣大小形态予以适当调整。切开皮瓣周缘，于深筋膜下解剖向远端掀起皮瓣，在蒂部皮桥两边，切开皮肤后向前后游离，以保留适当宽度的筋膜蒂，连同皮瓣向远端切开掀起，最远处不能达到穿支血管出点。蒂部若包含小隐静脉，必须在蒂部细心分离结扎，以减轻静脉回流而致的皮瓣肿胀。轴点到创面之间切开皮肤游离皮下，作开放隧道翻转皮瓣，覆盖受区。该皮瓣在临床应用时，如果有部分骨缺失，可以携带适当厚度的比目鱼肌或腓肠肌制作成肌皮瓣［4］。但是根据我们的手术观察发现，携带的肌瓣厚度最好不要超过1 cm，否则肌肉血供较差。可以将筋膜瓣及肌瓣增宽做成需要的形态填塞创腔，本组共有2 例。本组另有1 例组织缺损太大，内侧部分另取中厚皮片植皮，供区创面中厚皮片植皮打包加压。
4 术后处理
若修复创面远端达到踝关节平面，应当行下肢膏托固定2周，严格卧床休息2周，伤肢放置于略高于心脏水平以利于静脉回流，保持病房温度不低于20°。每日静滴低分子右旋糖苷、丹参等，必要时肌注罂粟碱，适当使用抗生素。亦可使用镇痛泵镇痛，减缓疼痛对血管张力的影响。观察皮瓣颜色，及时处理血管危象。
5 讨 论
现代创伤高能损伤多见，其中骨折伴随小腿中下段前方皮肤软组织缺损病例日渐增多，该创伤导致骨外露，创面感染经久不愈，由于创面较大，处理十分困难，皮瓣的选择面临很多的难题。通常来讲，小腿中下段前方软组织缺损的修复可以选择不带胫后动脉的小腿内侧皮瓣、不带胫前动脉的小腿前外侧皮瓣、腓动脉穿支血管皮瓣。如果技术条件许可，也可以选择吻合血管的游离皮瓣修复。在小腿中下段较大面积软组织缺损临床治疗工作中，我们发现小腿前外侧皮瓣以及小腿内侧皮瓣蒂部循环网都有不同程度的破坏，皮瓣血供一般来说可靠度低，使皮瓣的使用受到一定的限制。就相对数量来说，小腿后外侧皮瓣循环有较好的保留。由于该皮瓣血供充分，还可以携带适当厚度的肌肉制作成为肌皮瓣填塞骨缺损死腔。值得说明的是，在修复同样部位缺损的时，就上述几个皮瓣而言，选择的首要标准是皮瓣的血供是否受到创伤本身的影响，某个皮瓣只是有相对的优势。吻合血管的游离皮瓣移植，在广大基层医院开展受到一定的技术条件限制难以推广。
6 结 论
经过临床实践我们认为，该皮瓣手术简单安全，血供稳定可靠，切取面积较大，使用灵活，皮瓣质地良好，而且不损伤主要血管，是小腿中下段组织缺损的良好供瓣，可以在基层医院推广应用。
【参考文献】［1］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：657661.
［2］宋修军，邵旭建.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用［J］.中华整形外科杂志，2006，22(7)：252255.
［3］张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：165167.
［4］杨占辉，王振普.不同方式的小腿外侧皮瓣修复严重肢体组织缺损［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：794796.
