延期钢板内固定治疗RuediAHgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

作者:陈杰

作者单位：上海普陀区人民医院骨科，上海 200062           【摘要】  目的 探讨延期钢板内固定治疗RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的可行性；方法：1999至2004年我院收治RuediAllgowerⅡ 11例、Ⅲ型13例共24例Pilon骨折，跟骨牵引10～18(平均15) d后采用切开复位、植骨、解剖型钢板内固定。结果 平均随访时间28个月。骨折延期愈合3例，畸形愈合2例，发生创伤性关节炎5例。根据Helfet评分，优8例，良10例，差6例，优良率75％。结论：延期钢板内固定既能减轻软组织损伤程度，又能提供坚强内固定以利早期关节活动，在治疗RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折中不失为一种可行的方法。

    【关键词】  Pilon骨折 骨折固定术 内 胫骨

    Delay open reduction and internal plate fixation for RuediAllgowerⅡ、Ⅲ of the Pilon tlbial fracture

    Abstract：Objective  To evaluate the feasibility of treating RuediAllgower Ⅱ、Ⅲ of the Pilon tibial fracture by Delay open reduction and Internai Pfate fixation.Methods  Since 1999 to 2004，after 10～18(average 15) days calcaneustraction，24 patients of the Pilon tibial fracture(RuediAllgowerⅡ 11 cases，Ruedi.Allgower Ⅲ 13 cases)were treated by open reduction，bone grafting and internal anatomical Plate fixation.Results  24 cases were followed up for 28 months on average.Delayedunion in 3 cases，deforming union in 2 case，posttraumatic arthritis in 5 cases.According to Helfet criterion，the results were excel lent in 8 cases，good in 10 cases，poor in 6 cases.Conclusion  The method of delay open reduct ion and internal plate fixation reduceds the injured degree of soft tissue and providesrigid stability to early articular moving.It is a available method to treat RuediAllgower Ⅱ、Ⅲ of the Pi ion tibial fracture.

    Key words：Pilon fracture；Fracture fixation，internal；Tibial

    Pilon骨折是指胫骨远端波及胫距关节面的骨折，约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］。Pilon骨折治疗困难，并发症多，病残率高，尤其RuediAllgowerⅢ型，难度极高，具有挑战性［2］。我院1999～2004年期间收治Pilon骨折27例，其中Ⅱ、Ⅲ型共24例，采用延期内固定治疗，在此做一回顾总结。

    1  材料与方法

    1.1  分型及评估标准  RuediAllgower［3］分类法按关节面的粉碎和移位程度分为3型：Ⅰ型，关节面劈裂，骨折没有移位；Ⅱ型，关节面骨折块移位，但无粉碎；Ⅲ型，骨折块粉碎并移位。

    Helfet［4］评判标准分优、良、差3级：优为无痛，无畸形，X线片关节恢复正常，无关节强直；良为高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片关节轻度异常，关节活动轻度受限；差为行走时疼痛、跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50％。

    1.2  病例资料  Pilon骨折27例，Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型13例，本文主要讨论Ⅱ、Ⅲ型。24例中男18例，女6例，年龄17～68 岁，平均36.2 岁。车祸伤10例，高处坠落伤9例，其他原因5例。闭合性骨折17例，开放性骨折7例，均伴有不同程度的腓骨下段骨折。病人受伤距手术内固定时间10～18 d，平均15 d。

    1.3  治疗方法  术前均采用跟骨牵引以恢复肢体长度，开放性骨折则予简单清创关闭伤口直至伤口愈合，同时辅以脱水消肿等措施，开放性骨折早期使用抗生素。手术先复位腓骨，采用1/3管型或解剖型钢板固定，作为恢复胫骨长度的参照。解剖复位胫骨胫距关节面，重点复位内踝、前外侧骨块(TillauxChaput)和后唇骨块(Volkmann三角)，用克氏针或松质骨螺钉固定。取髂骨骨块移植于胫骨远端骨缺损处，解剖型钢板固定胫骨。

    术后可辅助高压氧治疗，改善局部软组织营养状况，促进伤口愈合。石膏固定2～3周后开始踝关节功能锻炼，临床愈合后开始负重活动。

    2  结    果

    随访时间11个月～6年，平均28个月。24例中切口1期愈合28例，2期愈合6例，其中切口张力过高导致皮缘部分坏死2例，浅部感染所致2例，未发生皮肤大面积坏死和深部感染。骨折延期愈合3例，畸形愈合2例，发生创伤性关节炎5例。胫骨钢板断裂1例，为负重过早所致，拆除钢板石膏固定6个月后畸形愈合，未发生骨髓炎，无不愈合。3例因疼痛不堪忍受最后行踝关节融合术。根据Helfet评分，优8例，良10例，差6例，优良率75％。附2例Xray照片：图11、12为一30 岁男性右足术前、术后片，图21、22为一35 岁女性右足术前、术后片。

    3  讨    论

    胫骨Pilon骨折往往由高能量暴力所致，如车祸或者高处坠落，骨折线波及胫距关节面，可有不同程度的移位，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，尤其是RuediAllgowerlⅡ型，目前是创伤骨科中的难点。而随着城市化工业化的进程，Pilon骨折有日渐增多趋势。B1auth［5］等提出“3P”生物学原则，即保持(preserve)骨和软组织血液供应、施行(preform)关节面的解剖复位、提供(provide)踝关节早期活动有指导意义。

    3.1  采用手术治疗是否必要  关节面移位大于2 mm、力线不佳是Pilon骨折的基本手术指征，RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型骨折胫距关节面移位往往超过2 mm，即使通过牵引，移位纠正也不能令人满意，且保守治疗骨折端易移位，干骺缺损因没有植骨，而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合的发生率较高，目前仅适用于RuediAllgowerⅠ型骨折。Bourne等报道Pilon骨折保守治疗优良率仅43％［6］。而手术使关节面解剖复位并恢复力线，防止关节负荷异常，坚强内固定使早期关节活动成为可能，有利于软骨的修复和软组织的恢复，能减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生，因此笔者认为在RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型中还以手术为妥。

    3.2  手术时机的选择  Pilon骨折属高能量损伤，常有严重软组织挫伤，表现为局部软组织肿胀，皮肤表面出现张力性水疱。早期手术内置钢板将进一步加重软组织的损伤，术毕切口缝合相当困难，张力极高，鲜有一期愈合的［7］。伤口迁延不愈将影响骨折的血供，导致骨折延迟愈合甚至不愈合，同时易继发感染，一旦发生深部感染往往需拆除内固定植入物，直接导致手术失败。本文24例Ruedi.AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折术前均采用跟骨牵引10～18 d直至肿胀消除，主要是让软组织充分休息，减轻局部肿胀和张力，降低其损伤程度，增加切口一期愈合率。其次通过牵引，可维持肢体长度，同时尚具有韧带整复作用，减少手术复位的难度。

    3.3  手术方法的选择  高能量Pilon骨折早期并发症集中在切口的愈合上，晚期则表现为骨折畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等，除与骨折周围软组织的初期处理有关外，还和后期手术的复位及内固定密切相关［8］。软组织的处理我们主要采用延期手术跟骨牵引，为最大限度减轻皮肤的损伤，我们采用双切口，其中腓骨切口下端向后适当延伸以便复位后踝，而不是在后方单独作切口。手术首先应力求关节面的解剖复位，这直接关系到关节功能的恢复，非关节面骨折处尽量减少剥离骨面软组织，适当降低复位标准，恢复力线即可。由于嵌压作用，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折常伴有骨缺损，宜取自体髂骨移植填充植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性，减少骨折畸形愈合及踝内翻的发生率［9，10］。笔者认为植骨很有必要，且以自体骨为优，人工骨只适于缺损少的骨折。超关节外固定架能减少软组织剥离和出血是其最大优点，但关节面很难做到解剖复位，且易致关节僵硬，其稳定性也相对较差，容易发生畸形愈合、延迟愈合，同时存在钉道松动和感染问题［11，12］。本文24例采取分阶段治疗［13，14］，第一阶段主要是保护软组织，使软组织有修复的时间，减少早期切口的并发症，第二阶段主要是恢复踝关节的解剖，采用解剖型钢板作坚强内固定，提供早期的关节活动，取得较好的效果，在RuediAllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折治疗中似有可取之处。

【参考文献】  ［1］Bone L，Stegemann P，Mc Namara K，et al.External fixation of severely commlnuted and oPen tiblal Plion tractures［J］.Clin Orthop，1993，(292)：101107.

［2］Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment for soft tissue in the treatment of complex pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13：7884.

［3］Ruedi TP，Gowerm AU.Fractures of lower end of the tibial into the ankle joint：Results 9 years after open reduction and internal fixation［J］.Injury，1973，5：130.

［4］Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraart icular“Pilon”fracture of the tibial［J］.C1in Orthop，1994，298：221228.

［5］Blauth M，BastJan L，Krettlek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pi lon fractures：a study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15：153160.

［6］Bourne AF，Rorabeck CH.Intraarticular fracture of the distal tibial：the pi lon fracture［J］.J Trauma，1983，23(1)：591596.

［7］Brumback RJ，Mcgarvey WC.Fractures of the tibial plaifond［J］.Orthop ClIin North America，1995，26：273285.

［8］Kilian O，Bundner MS，Horas U，et al.Longterm results in the surgical treatment of pi lon tibial fractures［J］.A retrospective study.Chirurg.2002，73(1)：65.

［9］Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，et al.Arthroscopically assisted reconstruatlon and Dercutaneous screw、fixation of a Pilon tibial fracture［J］.Arthroscopy，2003，19：45.

［10］Michelson J，moskovitz P.The nomenclature for intraarticular vertical impact fractures of the tibial plafond：Piion versus pylon［J］.Foot Ankle Int，2004，25：149150.

［11］季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗pilon骨折82例分析［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(3)：243244.

［12］张怡五，高为民，官正华，等.外固定架跨踝关节固定治疗pilon骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：175.

［13］Wartson Jt，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fracture treatment protocol base on severlty of sott tissue injury.Clin Orthop，2000，375：7879.

［14］Patterson MG，Cole JD.Two stage delay open reduction and internal fixation of serve Pilon fracture［J］.J Orthop Trauma，1999，13：8591.