下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展

作者:冯会祥

作者单位：天津市宝坻区中医医院，天津 301800        【摘要】  下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，是种常见病，多发病，致残率高并有一定的死亡率。其主要发生在外科手术中和术后的病人，发生因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DWT的理想目标。要达到这一目标，除卧床休息，抬高患肢等一般治疗外，还需要采用抗凝，溶栓和手术取栓等多种方法治疗，本文就DVT的形成和治疗作一简要的介绍。

    【关键词】  DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治疗

    下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见病，多发病，在周围血管疾病中占40％左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50％［1］。下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接关联，深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。对于DVT的认识已近200年的历史，1810年Farriar首先报道1例［2］，随着外科手术的发展，DVT呈逐年递增的趋势，据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗［3］，20万人死于PE，其中11％在发病1 h内死亡［4］1999年Alexander P报告美国DVT的患者近10％发展成致命性肺栓塞［5］。其主要原因归纳为肺栓塞既往史，吸烟，盆腔手术，浅静脉曲张，恶性肿瘤，急诊手术，外伤，脱水，下肢瘫痪，糖尿病，口服避孕药，盆腔肿块，肥胖，妊娠，产后一个月内，卧床72 h以上等［6］。我国目前尚无流行病学调查结果。随着我国血管外科专业的发展，临床各学科的有机结合，各科医生都能很快做出明确诊断。

    1  诊    断

    1.1  有症状和体征的DVT的临床特点  a)多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。b)起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。c)血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。d)后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。e)血栓脱落游走可致PE。

    1.2  静脉血栓形成的辅助检查  可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：a)加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术，可发现95％以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7 d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。b)彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。c)放射性核素血管扫描检查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。d)螺旋CT静脉造影(computed tomovenography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。e)静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。f)阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。g)血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(＞99％)。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500 ug/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎均呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在，反之亦然［7］。

    2  预    防

    2.1  药物预防

    2.1.1  低剂量肝素(LDUH)  外科手术中已证实LDUH皮下注射可明显降低DVT、PE的发生率以及总死亡率。研究显示使用LDUH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。

    2.1.2  低分子肝素(lowmolecularweight heparin，LMWH)  外科手术患者中已证实LMWH皮下注射对降低DVT、PE的发生率及总死亡率的效果同LDU。出血风险与LDUH也相同。邱贵兴等［8］认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。

    2.1.3  口服抗凝药(如：华法林)  可有效预防无症状DVT，但是需要监测国际标准化比值(INR)，另外，出血危险及起效慢也限制了其临床应用。

    2.2  机械预防  在出血风险大于预防用药效果的患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。

    2.2.1  间断气囊压迫(intermittent pneumatic compression，IPC)  已证实可有效预防外科手术后无症状DVT，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性PE的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜。陈东峰等［9］对156例人工关节置换手术病例，随机分成4组，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用LMWH联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。

2.2.2  分级加压弹力袜(GECS)  在外科患者中，可有效预防无症状DVT和症状性PE，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。其禁忌症是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法：a)注意大小合适和穿着方式；b)正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要；c)确定穿着时，足趾洞在足趾平齐；d)每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变；e)不要向下翻折；f)每日脱下时间不超过30 min；g)确保足趾活动自如［10］。

    3  治    疗

    对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，需要提到的是如为急性期，手术取栓以发病不超过72 h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症［11］。

    3.1  抗凝治疗  在抗凝方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新发展，为国内外同行所接受［12］。由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。其特点：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。c)抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。

    3.2  溶栓治疗  溶栓治疗已经有30多年历史，具有肯定的疗效，但目前在溶栓途径，溶栓与抗凝关系，溶栓与取栓［13］等许多细节问题上有争论。

    3.2.1  溶栓途径  传统溶栓途径为全身外周静脉，多为上肢浅静脉，溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用，其次是激活体内，主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。经外周静脉给药，药物可经交通静脉达血栓部位，操作简单，溶栓效果好。

    区域性溶栓治疗，通过介入插管将药物注入血管后在某一区域溶栓。1994年Senba和Dake首先报道一组急性DVT病人利用血管腔内技术，将溶栓导管插入血栓中，直接注药溶栓，使血栓溶解率达72％，部分溶解率达20％。潘扬［14］等报道，发病后72 h到2周的DVT病人，放置滤器后插管溶栓再通率达100％。

    对于周围型及混合型急性DVT病人，国内姚立正［15］2002年报道15例病人16条肢体，采用经动脉插管持续溶栓治疗，其血栓溶解率达56.25％，但此法不足之处是常会出现动脉损伤的严重并发症，应慎用。

    综上所述，目前经患肢外周静脉与区域性静脉途径的观点更适合临床治疗。

    3.2.2  溶栓与取栓  将导管插入血栓，直接溶栓与取栓术相比较，导管溶栓一年内血栓再发生率为12％［16］。目前认为溶栓能减少DVT复发和血栓后综合症的发生。Rhodes［17］也报道了导管溶栓与取栓有相似的通畅率和静脉瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的内皮功能。由于取栓术与导管溶栓术有相似的通常率，且都适用于急性DVT病人因而存在如何选择的问题。一般来说，若存在手术禁忌症，则使用导管溶栓；反之，如果患者的急性DVT来势凶猛，范围广泛，必须立即清除血栓者，则选择取栓术，以保证最有效的侧支循环开放［16］。

    由此看来，经患肢外周静脉与深静脉溶栓，在下腔静脉滤器植入预防肺栓塞的基础上，结合低分子肝素抗凝，是DVT病人治疗的较佳方案。

    3.3  介入治疗  随着血管腔内微创治疗技术的进步，近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓外，使用静脉腔内机械性血栓消融术，血栓负压抽吸术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢DVT。

    3.3.1  机械性血栓消融术  主要包括：a)超声溶栓：通过低频高强度的机械震动，空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓使之消融［17］。b)Amplatz导管溶栓：这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓浸软，切割和溶解成为直径约为100微米碎片，不需抽出体外。c)Oasis导管和Hydrolyser导管溶栓［18］：是一种高压喷射碎栓导管。利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端的侧孔流出，从而在血管内形成负压状态。使得血栓破碎，并顺导管和肝素溶液一起流出。

    3.3.2  血栓负压抽吸术  静脉血栓形成后，范围广，血栓较陈旧。溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。但应严格控制失血量，每次不应超过200 mL。2001年徐克报道下肢DVT病人，在下腔静脉滤器置入后，经颈静脉行血栓抽吸术，治疗发病7～60 d的髂—股静脉血栓获得成功。

    3.3.3  球囊成形及支架成形术  由于手术、创伤、肿瘤、陈旧性的附壁血栓等引起静脉管腔狭窄，使用上述治疗难以奏效。根据静脉管腔大小，采用局限性治疗如果得不到明显改善，将造成狭窄远端静脉压力升高，血流缓慢，容易形成新的血栓，所以对于残留的陈旧纤维性血栓，外压性的静脉狭窄，如髂静脉压迫综合症［19］等，应另加金属支架置入术。国内景在平报告有效率达94.12％，显效率达76.47％［18］。目前这些技术还在起步研究阶段，国内外仅有部分文献报告［21］，需经过较长时间临床研究，才能做出合理评价。

    深静脉血栓形成后经积极治疗，最后常部分或全部再通。但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化血栓中，结果是深静脉系统完全或全部无瓣膜，无阻碍地传递心脏至深部血栓的重力，压力。静脉高压状态是深静脉血栓形成后期出现慢性静脉瓣膜功能不全时的主要病理特点，之后部分病人出现静脉性溃疡［22］，所以预防重于治疗，相信在正规抗凝、溶栓、下腔静脉滤器置入预防肺栓塞的基础上，采用经患肢或区域性溶栓治疗，必定会取得好的效果。随着血管腔内微创介入治疗技术的进步，将为DVT的治疗开拓新的空间。

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