应用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床观察
发表时间：2009-06-19 浏览次数：958次
作者:杨有猛 作者单位：广西贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100 【摘要】 目的 回顾性评价应用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的效果。方法 应用显微椎间盘镜第二代手术系统，术中通过C型臂X线机引导定位，做正中旁开长约1.8 cm的切口建立手术金属通道，放入内窥镜头。电视监视下咬除上位椎板下缘、下关节突内侧缘及黄韧带，扩大椎间隙，摘除髓核组织，必要时扩大神经根管。结果 本组256 例患者切口均一期愈合，随访时间6～18个月。按Nakai分级评定标准，优220 例，良23 例，可13 例，优良率94.9％。结论 本术式具有恢复快、创伤小、安全等优点，除能摘除突出椎间盘、切除增厚黄韧带外，还可以扩大神经根管，松解神经根，是目前治疗腰椎间盘突出症较好的方法之一。
【关键词】 腰椎间盘镜 腰椎间盘突出症 髓核摘除
腰椎间盘突出症是临床常见的疾病，全椎板切除、半椎板切除和开窗髓核摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的传统术式。由于过多剥离强大的腰背肌群，脊柱中后柱结构被破坏，易发生手术失败综合征。近年来，显微腰椎间盘镜髓核摘除术在国内一些医院开展，获得了令人鼓舞的效果，为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条新途径［1～3］。我院自2000年7月起引进这一术式，并应用于临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者256 例，男147 例，女109 例；年龄15～69 岁，平均37.5 岁。病史最短1.5个月，最长7年，平均12.5个月。突出部位：L4～5间隙165 例，L5S1间隙91 例。所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛。全部病例经临床、X线、CT或MRI影像学检查确诊；实验室检查及全身体格检查无明显手术禁忌证。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空。采用美国第二代后中路椎间盘镜手术系统(Microendoscopy discecomy，MED Ⅱ)。C型臂X线机引导下在棘突旁1.0～1.5 cm外用定位针经皮垂直穿刺到达椎板下缘，确定定位针处于腰椎间盘突出的椎间隙上方，以定位针为中心做长约1.8 cm的纵行切口，沿定位针插入扩张管，抵达椎板，建立工作通道；将内窥镜插入通道管，将其锁定，并调整视野方向及焦距。电视监视下，清理通道中的软组织，显露椎板间隙黄韧带、上位椎板下半部及下关节突内侧缘。用刮匙显露上位椎板下缘并剥离椎板下的黄韧带，用枪式咬骨钳咬除上位椎板下缘、下关节突内侧缘及黄韧带，显露硬脊膜及神经根，用神经拉钩牵开并保护神经根，显露突出的椎间盘，用带鞘小刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘净变性的髓核组织。探查神经根，若合并神经根管狭窄，用微型斜枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管，使神经根有一定松弛度，冲洗切口，椎管内放入几丁糖2 mL，明胶海绵覆盖骨窗，拔除手术通道及内窥镜，放置1条引流条，分层缝合切口。手术时间30～90 min(平均45 min)，出血量20～60 mL。术后常规应用抗生素及甘露醇3～5 d后可戴腰围下床。
2 结 果
本组均得到随访，随访时间6～18个月。根据Nakai分级评定标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作及活动。本组优220 例，良23 例，可13 例，优良率94.9％。
3 讨 论
3.1 MED术式的优点及疗效 MED是一种治疗腰椎间盘突出症的新型微创技术，是传统手术和内窥镜的有机结合。整个手术过程是在高清晰度的彩色监视器下进行，镜下视野放大，配有双极电凝止血和双吸引系统，使手术视野清晰，止血完善。术中易识别各种组织，了解硬脊膜、神经根与突出的椎间盘之间的关系，能够完成髓核摘除、扩大侧隐窝，使硬脊膜和神经根彻底减压，有效解除腰腿痛。MED技术与传统的手术方法相比，具有创伤小、出血少、安全、痛苦轻、住院时间短、恢复快、易被病人接受等优点。开放式腰椎间盘摘除术的优良率为80％～90％［4～5］。镇万新［1］1997年4月在国内首次采用第一代MED治疗腰椎间盘突出症患者，取得满意疗效；黄东生［2］采用MEDⅡ治疗腰椎间盘突出症患者137 例，术后随访2～18个月，优良率93.4％；孙常太等［6］治疗132 例患者术后随访8～47个月，平均30.5个月，优良率为97.0％。本组256 例患者术后随访6～18个月，优良率为94.9％，疗效与文献报道基本相似。
3.2 适应证和禁忌证 MED治疗腰椎间盘突出症成功关键在于必须严格掌握手术适应证和禁忌证。手术适应证：a)腰痛伴一侧下肢根性放射痛患者，病史超过3个月，经保守治疗无效者；b)病史虽短但痛苦，严重影响日常工作和生活者；c)影像学检查证实椎间盘向一侧局限性突出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节突增生，但椎间盘突出为主要压迫因素，且与临床表现相符合者；d)椎间盘髓核脱出或游离。手术禁忌证：a)椎间盘纤维环钙化；b)中央型突出或合并有腰椎管狭窄、腰椎滑脱症者；c)病程长，经过推拿、牵引治疗反复发作的中老年病人；d)肌力严重减退、足下垂；e)有显著社会、心理因素的患者［7］。
3.3 操作技术要点及注意事项 MED技术入路与传统手术入路相似，但亦有其技术要点及注意事项：a)咬除黄韧带时，要有轻提拉黄韧带动作，且边提拉边问病人是否有患肢麻痛加重现象，避免咬破硬脊膜及损伤神经根；b)注意分辨硬脊膜及神经根，镜下神经根为米白色，而硬膜囊略带蓝色。用带侧孔吸引器既能牵开保护神经根，又可吸尽渗血，使视野清晰；c)耐心取净变性的椎间盘，把游离、脱出形成对神经根有压迫的髓核碎片取净，防止髓核遗留复发；d)常规探查神经根出口，有侧隐窝狭窄对神经根卡压者，扩大神经根出口，使神经根有松弛度；e)硬脊膜及神经根表面可用几丁糖覆盖，几丁糖是一种具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物学活性的高分子多糖类物质。实验研究表明［8～9］，几丁糖涂布于硬膜、神经根表面起到三维立体防护作用，可抑制瘢痕组织形成，减少组织粘连。还具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白形成，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连，也能减轻局部炎性反应；f)拔除工作通道管时，边退出边电凝止血，且放置引流管或引流条，防止椎管内积血压迫神经根，影响疗效。
