髌股关节不稳定症的影像学诊断与治疗

作者:范涛,纪斌平

作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001          髌股关节由髌骨与股骨滑车关节面组成，是人体负重和活动量较大的关节。髌股关节邻近的软组织张力和骨与软骨结构正常，对于维系伸膝装置的机械效能至关重要，其稳定结构包括纵向的股四头肌髌韧带、髌骨内外侧支持带，髂胫束等。一旦这种稳定性被打破，即会出现髌骨不稳和髌股关节的排列异常。因不稳程度各异，明显的习惯性髌骨脱位容易诊治，而潜在或轻度不稳由于认识不足易被忽视，易被误诊为髌骨软化或半月板损伤等疾病而延误治疗。因此，该病的诊断及治疗在临床工作中就显得非常重要。目前对于髌股关节不稳定症，诊断特别是影像学方面有着比较多的方法可供参考，治疗方法上也各有优缺点，本文查阅了相关文献后对其综述如下。

    1  髌股关节不稳定症的影像学诊断

    在详细询问病史、症状及进行全面的体格检查之后，还应该有必要的影像学检查和手术前常规关节镜检查。

    1.1  膝关节X线检查  膝关节正位片对判断髌股关节的排列是否正常价值不大(明显的髌骨外移在正位片上可能反映出来)。侧位片是评估髌骨垂直位置的最佳摄片，用于判断高位髌骨，文献中常用的测量方法是InsallSalvati法［1］：髌韧带长度与髌骨长轴的比值，正常值接近1∶1，若比值大于1.2则认为有高位髌骨。

    髌骨轴位片被认为是评估髌股关节排列效价比最高的检查方法［2］，但它对拍摄技术的要求比较高。轴位片提供的信息与摄片方法相关，目前还没有一种公认的标准方法。较常用的是Merchant法［3］，即仰卧位屈膝45°摄片，后来Hcat［4］将其改进为仰卧位屈膝30°摄片，发现髌股关节力线对称性的改变是引起髌股关节疼痛的重要原因。此外还有Jaroschy法(仰卧位屈膝60°摄片)和Settegast法(俯卧位屈膝120°摄片)等。

    髌骨轴位片可观察到髌骨的倾斜和半脱位。有许多参数可用于分析轴位片，如：a)股骨滑车沟角［5］；b)适合角(CA角)［6］；c)外侧髌股角［5］；d)髌骨外移率［6］；e)髌骨指数［3］；f)股骨滑车凹深度［6］；g)倾斜角［7］等。董光［8］等人在髌骨轴位片上使用髌骨外移分度法不仅可以反映髌骨的外移，而且能准确判断其外移的程度，是髌骨外移诊断与治疗的可靠依据。

    1.2  CT检查  近年来，国内外逐渐将重点转移至应用CT和MRI来评价髌骨的运动轨迹［9］，Laprade［10］等发现，CT、MRI有助于明确诊断一部分X线片正常患者的髌股关节不稳。螺旋CT及其先进的软件可以提供高质量的髌股关节成像，可清楚地反映出髌股排列异常的类型和程度。通过股四头肌收缩状态下行CT检查测量，更可揭示髌骨的动态稳定性［11］。

    在CT图像上，还可以测量轴位片上不能测量的一些参数指标如：a)髌骨倾斜角［12］；b)股骨滑车凹中心与胫骨结节的距离(TTD)［13］；该值测量需要将股骨滑车凹最大层面与胫骨结节层面图像叠加后测出。TTD正常值为10～15mm。当大于20mm时髌骨向外侧脱位的机会增大。该指标比Q角能更准确地反映髌腱外翻的程度。

    此外，有学者在不同的屈膝角度进行髌股关节的CT扫描，可以动态地观察髌股关节接触面的变化和髌股关节的运动轨迹［10］。

    1.3  MRI检查  MRI是无创性的检查，是近年来发展的热点，它可以提供多平面超薄的断层显像。图像中除了可以测量上述所有的参数指标，还可以清晰显示早期的骨或软骨的改变及关节囊内外软组织的差别，显示髌周积液，髌下脂肪垫的钙化，游离体，髌前滑囊等病变。

    1.4  关节镜检查  关节镜技术既可以通过直观的动态检查明确髌股关节的啮合关系［13］，找出导致髌股对线紊乱的真实原因，还可同时查明引起膝关节疼痛和失稳的其他原因，尤其在判断关节软骨损伤程度方面，可了解退变程度，预示术后疗效。在诊断方面有着不可替代的优越性。

    2  髌股关节不稳定症的分类

    Fulkerson［14］对髌股关节不稳的分类已经被大多数人所接受：单纯髌骨半脱位，单纯髌骨倾斜及髌骨半脱位合并倾斜。Dupuy等［15］对整个屈膝过程中的髌骨运动轨迹作整体评估将髌股关节分类为正常，半脱位，外侧倾斜及外侧间隙压力过高综合症。

    根据Merchant等［3］和Schutzer等［5］的判断标准，适合角(CA)外偏大于＋16°则为髌骨外侧半脱位；根据Laurin等［16］的判断标准，外侧髌骨角等于或小于0°为髌骨外侧倾斜。

    3  髌股关节不稳定症的治疗

    髌股关节不稳定症的治疗方式有许多，都是针对其发病机制，通过改变Q角的大小，改善髌股关节的对合，降低髌股关节的接触应力而发挥作用。大致可分为非手术治疗和手术治疗。

    3.1  非手术治疗  大多数患者可通过非手术治疗缓解疼痛。治疗方法主要以股四头肌锻炼为主，辅以按摩，理疗，中药熏洗和抗炎等治疗。

    文献报道Litchfield在随访非手术治疗组6周时获得了满意的缓解率，但Crossley等在认可Litchfield非手术治疗实验设计方案科学性的同时，也指出其6周随访时间偏短，非手术治疗缓解率有随观察时间延长而下降的趋势。因为非手术治疗多数只能是对症处理，没有从病因上根除治疗［17］。

    3.2  手术治疗  手术的目的是恢复髌股关节的正常排列，缓解疼痛，阻止软骨损伤的发展。

    髌股力线异常是髌股关节不稳的主要发病机制，因此髌骨重排列术是治疗该病的重要手段，可分为近端重排列和远端重排列［18］。近端重排列纠正髌骨侧方移位，如外侧支持带松解，内侧支持带紧缩，内侧髌股韧带的修复重建和股四头肌内侧头加强术等；远端重排列可以纠正髌骨在三维空间的异常对位，有髌韧带内移术，胫骨结节前、内移，髌韧带紧缩术等。

    近端重排列最常用的方法是外侧支持带松解术，此方法切断了紧张挛缩的髌骨外侧支持带，可纠正静态髌股排列异常，同时也减弱了股外侧肌对髌骨的牵拉作用，改善其动态排列状况。但良好髌股轨迹的维持还需依靠有效的股四头肌肌力锻炼。股四头肌锻炼尤其是股内侧肌肌力的增强，是髌股排列异常矫正术后维持疗效的重要因素［19，20］。此手术对于髌股关节疼痛伴有髌骨外侧倾斜且软骨退变较轻的病例可获得满意疗效。同时还可以有效的紧缩髌骨内侧支持带，具有创伤小，并发症少，功能恢复快等优点。但是有研究证实关节镜下外侧支持带松解术的疗效优良率不等，且术后关节腔出血等并发症的发生率较高。

Fulkerson截骨术［14］(胫骨结节抬高内移术)则解决了远端重排列的问题，不仅可以减小Q角，恢复下肢力线，而且减少了胫骨扭转对髌股应力失衡的影响，同时最大可能地恢复髌股关节间隙，减少髌骨的异常应力。

    国内还有一些学者采用其它术式治疗髌股关节不稳，其疗效各异。张峻等［21］采用的双极射频技术结合关节镜下外侧支持带松解术，可以有效恢复软骨面的平整性并改善髌股关节的对合从而改进髌股关节的功能。刘效仿等［22］采用髌骨内外侧支持带同时松解术式治疗该病能更好地纠正髌股关节的病理运动轨迹，使髌股关节内外侧间隙平衡，对髌前疼痛的缓解更有效，且术后无关节内血肿、髌骨坏死和髌骨脱位等并发症发生。张建兵等［23］报道在关节镜下外侧支持带松解联合Fulkcrson截骨术加上术后积极的股四头肌康复锻炼对于提高髌股关节紊乱症的疗效是显著的。高庆涛［24］通过研究得出：胫骨结节抬高内移各10mm是较适宜的范围，可矫正髌骨外侧倾斜，改变髌股习惯接触部位，减轻和重新分布髌股接触压力，使髌股接触提早出现(55°左右)，矫正髌股关节的解剖紊乱。

    总之，髌股关节不稳定症的诊断方法尤其是影像学方法的选择，目前还尚无定论，其治疗方法也是百家争鸣，各有所长。近年来，用于关节疾病诊断的检查方法，其总趋势是无创性手段替代有创性方法，治疗的重点则在于恢复髌骨周围软组织的平衡。髌股关节不稳定症是一种常见的膝关节疾病，随着国内外学者对该病研究的不断深入，必将会有较为一致的诊断方法及治疗手段。

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