内踝上皮支皮瓣治疗小腿及足部软组织缺损
发表时间：2009-06-19 浏览次数：912次
作者:陈文忠
作者单位：山西医科大学第二医院整形科，山西 太原 030001 【摘要】 目的 探讨应用内踝上皮支皮瓣治疗小腿及足跟组软织缺损的新方法。方法 我们应用内踝上皮支皮瓣治疗小腿及足跟组织缺损9 例，其中逆行转位修复小腿中下段皮肤缺损4 例，足跟部组织缺损2 例，行带蒂远位转移修复对侧下肢组织缺损3 例。结果 所有伤口均一期愈合，经6个月～5年的随访，患者受区修复后外形良好，组织质地柔软，恢复部分感觉及功能。结论 内踝上皮及皮瓣可能成为修复小腿下段及足部软组织缺损的最佳选择。
【关键词】 内踝皮支皮瓣 组织缺损 小腿
自2001年4月至2006年5月我们应用内踝上皮支皮瓣治疗小腿及足跟软组织缺损9 例，均取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9 例，男性8 例，女性1 例；年龄9～42 岁，平均33 岁。车祸致伤6 例，机器绞扎伤3 例。逆行转位修复小腿中下段皮肤缺损4 例，足跟部软组织缺损2 例，行带蒂远位转移修复对侧下肢组织缺损3 例。所有病例均为二期手术，术前病程最长2个月，最短3周，伤口均存在不同程度感染。皮瓣切取面积最大12 cm×12 cm，最小4 cm×6 cm，蒂宽与皮瓣长度比例最大4∶1。供区创面中厚皮片移植修复。
1.2 治疗方法
1.2.1 伤口局部处理 术中切除坏死骨或感染的骨、软组织及创口附近瘢痕组织，根据缺损面积设计皮瓣。
1.2.2 皮瓣的设计 皮瓣的轴线是以内踝和跟腱中点与胫骨内侧髁连线为皮瓣的中心线，内踝上5 cm为皮瓣旋转点(或用多普乐探测皮支穿出点)。皮瓣设计范围前界可达胫骨前嵴，后侧达后正中线。根据创面设计皮瓣面积比创面扩大1～2 cm，蒂长增加2 cm，蒂宽4～5cm，层面在深筋膜深层。
1.2.3 蒂的形成和创面覆盖修复 根据修复部位采用不同的蒂部形成方法，同侧下肢修复蒂部切取时部分去表皮，以保证皮瓣转移后良好的外形；对侧远位转移时将蒂部螺旋状卷曲缝合成柱状，保证蒂部的血循环通畅。皮瓣与创口边缘无张力缝合修复创面，伤口皮片引流48 h。
2 结 果
术后伤口愈合时间2～6周，皮瓣无肿胀及张力性水泡，皮瓣边缘无发黑坏死，除1 例全跟骨缺损行二期腓骨瓣转移跟骨重建，皮瓣整形，其余病例均未行二次手术整形。随访最短6个月，最长5年。患者受区修复后外形良好，组织质地柔软，恢复部分感觉功能，供区创面无麻木、刺痛等不适，远端肢体无感觉异常及足部发凉等异常。
3 讨 论
小腿部软组织缺损历来是外科医生手术修复的难题，显微外科血管吻合技术的成熟为这些部位损伤的修复提供了一种先进的治疗方法，但其技术要求较高，在基层单位难以推广应用，使很多病例不得不留待后期处理，增加患者住院时间，加大了医疗开支。采用内踝上皮支皮瓣治疗小腿部组织缺损具有易于设计、切取方便的特点，适合于在基层医院推广。内踝上皮支皮瓣采用胫后动脉发出的皮支动脉供血营养皮瓣，不破坏胫后动脉，保留了下肢的主要供血动脉。皮支血管供应范围较广，可达膝关节下10 cm，可根据需要设计较长的蒂部用于局部转移或远位转移。特别是远位转移时较长的蒂部使得转位后容易固定，体位更加舒适，在减少患者痛苦方面显示出其明显的优越性。
小腿内侧中下部皮瓣血供来自胫后动脉发出的肌间隙筋膜皮动脉，经肌间隙穿小腿内侧深筋膜后行于皮下层，小腿内侧中下段皮支2～7支，平均2～4支。其中内踝上5 cm恒定发出一较大的皮支，外径1.0 mm，穿出深筋膜后分为较短的降支和较长的升支，与其他皮支吻合供应小腿膝下10 cm以远至内踝水平的小腿内侧皮肤的血液循环［1］。皮动脉有一条伴行静脉，皮瓣内穿行有大隐静脉及其属支促进回流。内踝上皮支皮瓣位于小腿内后方，位置隐蔽，血供恒定。作者对5 例福尔马林浸泡后尸体标本做内踝上皮支穿出小腿深筋膜处测量，内踝上皮支动脉外径1.0～1.2 mm［2］，能够满足皮瓣血供。皮瓣携带大隐静脉和隐神经，与受区吻接，促进感觉恢复。术中蒂部设计5 cm宽筋膜组织，无需显露血管，皮瓣皮下脂肪较少，转位后不需塑形，带深筋膜组织促进局部分泌物吸收。本组5 例胫骨外露，局部骨发黑，清除表面发黑的薄层骨质，局部骨表面钻孔后皮瓣覆盖，术后两周伤口仍有少量分泌物，局部换药后最晚1 例6周愈合。1 例急性炎症期跟骨缺损，局部彻底清创后行内踝皮支皮瓣逆行转位修复，伤口3周后愈合，局部无贴骨瘢痕，皮瓣活动性良好。
该皮瓣蒂部设计较宽是其主要的缺点，携带大隐静脉可保证充足的静脉回流［3］，皮瓣蒂部于皮下组织层深面剥离切取经开放伤口转移至受区，受区伤口直接缝合，其外形略显臃肿。
应注意的事项：防止皮肤与深筋膜分离，术前检查局部皮肤状况，可采用多普勒探测内踝皮支的存在，避免胫后动脉变异，内踝上皮支缺如。该术式是一种安全简便的手术方法。
【参考文献】［1］徐达传.手功能修复重建外科解学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：262263.
［2］王成琪.实用显微外科学［M］.北京：人民军医出版社，1991：189190.
［3］熊明根.保留大隐静脉的小腿内侧逆行皮瓣在跟骨缺损修复中的应用［J］.中华显微外科杂志，1994，17(2)：99100.
