老年股骨颈骨折人工髋关节置换围手术期治疗分析

作者:沈金虎

作者单位：徐州市中医院骨科，江苏 徐州 221003          【摘要】  目的 分析老年股骨颈骨折人工髋关节置换围手术期治疗特点，探讨其疗效。方法 采用人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折56 例，其中半髋置换32 例，全髋置换24 例。骨折按Garden分型，Ⅲ型26 例，Ⅳ型30 例。结果 56 例患者均安全度过手术期，术后发生并发症7 例，行翻修术1 例，入院期间患者无死亡。随访12～28个月，按Harris标准评分：优39 例，良12 例，中4 例，差1 例。结论 老年股骨颈骨折适宜行人工髋关节置换术，缜密的围手术期处理是手术安全的保障。

    【关键词】  置换 老年 股骨颈骨折 围手术期

    股骨颈骨折多见于老年患者，随着人口的老龄化，其发生率逐年增加。由于老年人本身常有不同程度的合并症，加上骨折的解剖特点、骨质量的下降等多重因素，给治疗上带来了一定的困难。2003～2005年我们采用人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折56 例，由于注重围手术期的处理，患者均安全渡过手术期，获得了较为满意的疗效。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  本组56 例，男22 例，女34 例；年龄60～91 岁，平均73 岁。骨折按Garden分型，Ⅲ型26 例，Ⅳ型30 例。陈旧性骨折5 例，其中不愈合1 例，股骨头缺血坏死2 例。合并症情况：高血压病9 例，Ⅱ型糖尿病7 例，脑血栓3 例，慢性阻塞性肺病4 例，陈旧性心肌梗死3 例，帕金森病1 例；其中伴发两种及以上疾病者9 例。心电图检查：75 岁以上的高龄患者几乎都有不同程度的心肌供血不足。术前按照美国麻醉医师协会(ASA)病情估计分级，Ⅰ级5 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级36 例，Ⅳ级3 例。

    1.2  术前准备  详细采集病史(尤其是心脑血管、肺肝肾、糖尿病等)，了解伤前的活动情况及精神、营养状况，注意用药(如应用抗高血压、降血糖药及甾体、非甾体药物等)史。完善各项辅助检查，常规行心肺功能测定及针对原并存病的专项检查，全面了解患者的重要脏器功能。伴心肺疾患者予积极改善心功能及抗感染治疗，糖尿病者空腹血糖控制在8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖小于10 mmol/L。纠正贫血及营养不良，同时给予心理康复疏导，为尽快手术和确保麻醉安全创造条件。分别于术前1 d及1 h使用抗生素，保持体内正常的药物浓度。55 例患者于入院后10 d内施行手术，等待手术时间平均为8 d。1 例患者因肺功能重度不全转呼吸内科治疗得以改善，于伤后3周完成手术。

    1.3  手术方法  连续硬膜外麻醉或全麻，外侧切口入路40 例，平卧位，患侧臀下垫高；后外侧切口入路16 例，侧卧位。分别切开前、后关节囊，取出断裂的股骨头颈，保留股骨距1～1.5 cm标准截骨，按股骨头的实体大小选择假体型号。半髓置换中单极假体8 例，双极假体24 例；全髋置换中骨水泥固定10 例，生物固定6 例，混合型8 例。手术时间：半髋置换45～75 min，平均60 min，出血量200～350 mL；全髋置换70～130 min，平均90 min，出血量300～580 mL。28 例术中输血200～600 mL。

    1.4  术后处理  重症监护48～72 h，积极监测患者生命体征、意识、血氧饱和度、尿量和电解质等变化，观察切口引流情况，合理控制输液量和速度。给予雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咯痰，每隔2 h翻身拍背。第2天开始踝关节背伸与跖屈和臀肌、股四头肌等长收缩主动活动并适当使用活血化瘀药物预防深静脉血栓。应用抗生素5～7 d。3周后扶拐下地活动，髋关节活动限制在屈曲90°，外旋45°。分阶段复诊，时限为术后6周、4个月及6个月并定期随访。

    2  结    果

    56 例获得12～28个月的随访，平均21个月。按Harris标准评分［1］，包括疼痛、功能、关节活动度及畸形四个方面。优(90～100分)39 例，良(80～89分)12 例，中(70～79分)4 例，差(小于70分)1 例。全部患者均安全度过手术期，7 例术后发生6项并发症：疼痛1 例，肺部感染2 例，精神障碍1 例，电解质紊乱(低钾血症)1 例，低血糖反应1 例，人工股骨头脱位1 例。入院期间患者无死亡，1 例于术后1年死于脑血管意外。

    3  讨    论

    老年移位型股骨颈骨折由于骨质疏松，内固定往往可能失败。选择人工髋关节置换术，术后早期即能离床活动，对减少骨折并发症及提高生活质量有积极意义［2］。尽管人工髋关节置换是髋关节重建的标准化手术，但毕竟手术创伤较大，高龄患者风险性更高。然而如果回避手术，迫使老人长期卧床，则又是一种威胁病人生命的重要因素。因此，积极做好围手术期的处理，提高老人的耐受能力，是度过创伤、麻醉、手术关的根本保障。

    3.1  严格选择病人，合理掌握手术时机  老年移位型股骨颈骨折有手术指征，但不等于这类患者就可以手术。老年患者本身的生理机能已衰退，常合并有多种器官病变，术前应进行严格的全面检查，依照ASA分级标准科学评估其身体状况。本组ASAⅢ级以上病人39 例，故大部分患者先予伤肢皮牵引，同时积极治疗相关并存病，动态评估确定全身情况及脏器功能状况达到耐受手术、安全麻醉的条件，即是人工髋关节置换手术的适当时机。

    3.2  短时、有效的内科强化治疗  髋部骨折至手术时间的间期越短，死亡风险率越低［3～4］，而本组等待手术时间平均为8 d，因此术前进行重要脏器功能调整是必要的。老年患者应激与免疫反应降低，营养状况偏差，多伴有慢性疾病，常规的内科治疗可能卧床时间延长，引发心血管、呼吸、泌尿系统和皮肤等并发症。为缩短卧床时间、保证麻醉与手术安全，必须多学科协同，对高龄患者围手术期实施高效能的针对性的内科强化治疗。心脑血管疾病最需引起关注：有高血压者应将收缩压降低原血压水平的20％，舒张压降至95 mmHg以下；心电图明确提示心肌缺血性改变者，应常规使用硝酸甘油类药物；严重房室传导阻滞患者，术前安装临时起搏器起保护作用。慢性阻塞性肺病者根据痰培养选用敏感的抗生素抗感染，积极改善通气及肺功能不全；空腹血糖控制在8 mmol/L以下；纠正贫血和低蛋白血症。经缜密的围手术期处理，本组56 例均安全渡过手术关，无一例死亡。

 3.3  人工髋关节假体的选择  老年患者的人工髋关节置换手术应该由经验丰富的医生熟练操作、快速完成。手术原则是创伤小、手术时间短，要求术者有娴熟的技术及术中严密的麻醉管理。对年龄75 岁以下手术耐受力好，有骨关节炎髋臼磨损，或者陈旧性股骨颈骨折头、臼破坏影响功能者选择全髋置换；对于高龄及手术风险大于Ⅲ级者，预期生存时间5～10年，选择半髋置换则安全、可靠。我们在半髋置换中均采用骨水泥固定技术，全髋置换则根据骨的机械强度来决定应用混合式或全生物固定方式。经随访优良率91.1％，近期疗效满意。1 例出现疼痛考虑与假体头的选择不当有关。Sharif等［5］提出正确的头臼匹配是手术成功的关键。因此，术中选择假体头直径时，若患者股骨头直径在假体头直径两个型号之间，选择原则应宁小勿大。全髋置换术后10个月发生人工股骨头脱位1 例，患者尚可跛行，但疼痛重，肢体明显短缩，X线片人工股骨头已包容于原臼上方形成的假臼内，经翻修术后随访1年恢复良好。分析脱位原因系髋臼前倾角过小，髋外展肌张力不足，患者不适当活动所致，其中有一些医源性因素，需注意避免。

    3.4  并发症预防  高龄患者围手术期心肺并发症发生率较高，许多伴发疾病可能出现不稳定表现［6］。肺部感染是最易出现的并发症，一旦发生往往难以控制，尤其是在原有肺部疾患的基础上。因此应以预防为主，包括应用抗菌素、雾化吸入、经常翻身、拍背、尽早鼓励指导深呼吸及咯痰等。精神障碍多发生在术后2～5 d，可能与高龄、术前已经存在的认知功能障碍、抑郁症和电解质紊乱有关。Galanakis等［7］报道，术后急性精神紊乱发生率可达14.7％，一旦出现精神异常表现应尽早排除脑血栓形成等疾病，及时处理。糖尿病在老年人中发病率高，术后血糖控制应与术前相同，同时常规进行4次或7次血糖测定，警惕低血糖反应的发生。鼓励第1天开始进食，对进食不好或营养状况不佳者，可输含糖液体甚至高营养液，按比例加入胰岛素。本组1 例患者带胰岛素泵术后第2天出现面色苍白、大汗、反应迟钝等低血糖反应，应予借鉴。

【参考文献】［1］吕厚山.人工关节外科学［M］.第1版.北京：科学出版社，1998：150151.

［2］陈孝平.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：975.

［3］Dorotka R，Schoechtner H，Buchinger W.The influence of immediate surgicaltreatment of proximal femoral fractures on mortality and quality of life.Operation within six hours of the fracture versus later than six hours［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(8)：11071113.

［4］Casaletto JA，Gatt R.Postoperative mortality related to waiting time for hipfracture surgery［J］.Injury，2004，35(2)：114120.

［5］Sharif KM，Parker MJ.Austin Moore hemiarthroplasty：technical aspects and their effects on outcome，in patients with fractures of the neck of femur［J］.Injury，2002，33(5)：419422.

［6］晁爱军，胡佩群，马健，等.老年人髋关节置换围手术期并发症及伴发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(18)：12501253.

［7］Galanakis P，Bickel H，Gradinger R.Acute confusional state in the elderly following hip surgery：incidence，risk factors and complications［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2001，16，(4)：349355.