钢丝固定治疗后交叉韧带止点撕脱骨折
发表时间：2009-06-19 浏览次数：886次
作者:石磊
作者单位：山西省浑源县人民医院骨科，山西 浑源 037400 【摘要】 目的 探讨应用膝关节后内侧倒“L”形切口结合钢丝内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法 23 例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折应用膝关节后内侧倒“L”形切口结合钢丝内固定，其中男18 例，女5 例，平均年龄32 岁，伤后至手术时间平均5 d。结果 随访平均17个月，22 例获得骨性愈合，膝关节活动完全正常，优良率95.7％。结论 应用膝后内侧倒“L”形切口结合钢丝内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，具有安全可靠、关节功能恢复好、节省费用等优点。
【关键词】 后交叉韧带止点撕脱骨折 膝后内侧切口 钢丝内固定
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是后交叉韧带损伤中最常见的一种类型。我们从2001年6月至2005年9月采用膝后内侧倒“L”形切口结合钢丝内固定治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折23 例，经随访效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23 例，男18 例，女5 例；年龄17～61 岁，平均32 岁。致伤原因：15 例为交通事故伤，5 例为矿井下事故伤，其他伤3 例。伤后至手术时间为2～7 d，平均5 d。伤后关节疼痛，肿胀，活动受限，后抽屉试验为阳性。侧位X线片显示骨折块移位3～10 mm不等。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，取俯卧位，屈膝30°，常规消毒铺单，驱血后止血带充气。采用膝后内侧倒“L”形切口，从腓肠肌内侧头与半腱肌之间分离进入，将腓肠肌内侧头连同血管神经向外侧牵开，显露膝后关节囊。切开关节囊，即可到达胫骨平台后缘，并显露撕脱骨折块。使用钢丝作内固定，方法：如骨折块较小，可于胫骨平台后缘骨缺损两侧对准胫骨结节内侧钻两个骨性通道，使用双股细钢丝穿过附着于骨折块上的韧带实质内，随后复位骨折块，将钢丝穿过已钻好的两个骨性通道于胫骨前抽紧钢丝并拧紧；如骨折块较大，钻孔时则可穿过骨折块，钢丝亦穿过骨折块作固定。术后病人屈膝30°，石膏固定4周，此期间行股四头肌等长收缩锻炼。拆除石膏后，循序渐进的进行患膝关节主动与被动相结合的屈伸锻炼，并辅以理疗，中药薰洗。
2 结 果
术后采用门诊复查，电话随访的形式，时间6～29个月。其中22 例膝关节活动完全正常，膝关节稳定，后抽屉试验阴性。有1 例由于早期使用单股钢丝，又因患者术后2周即自己拆除石膏下地活动，致钢丝断裂，骨折重新移位，关节活动时疼痛，跛行。本组无手术并发症发生。
3 讨 论
3.1 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的特点及手术的必要性 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折多由于屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，使小腿上段突然后移，后交叉韧带受到猛然牵拉，撕脱其胫骨止点。患膝受损伤时，常可闻撕裂音或撕裂感，膝部剧烈疼痛，关节直向不稳，胫骨后沉，后抽屉试验阳性。后交叉韧带是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节的旋转活动轴［1］。如不作适当的治疗，则其功能可部分或完全丧失，关节不稳，远期将导致关节退行性变［2］。另外，由于后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，骨折块如不能解剖复位，势必会导致畸形愈合甚至不愈合，晚期发生创伤性关节炎或出现关节内游离体。因此，对于有移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，如无手术禁忌证，当以切开复位内固定为首选治疗方案。
3.2 手术入路的选择 传统手术入路为膝关节后正中“S”形切口，于腓肠肌内外侧头之间进入，该入路必须解剖动、静脉及胫神经，术中易造成副损伤，导致严重后果。对血管的直接牵拉会挫伤血管壁，引起后期血管栓塞，并且术后切口瘢痕也会对神经血管产生压迫。曾有1 例采用后正中“S”形切口的患者，术后早期足背及胫后动脉搏动良好，3 d后逐渐减弱，后完全消失，彩超检查见切口下动脉阻塞，后该患者转院。另外，该入路须在斜形进入腓肠肌内侧头或外侧头的神经血管束的腋下进行操作，显露有限，复位固定骨折块多依靠手指触摸来完成，增加了手术难度。膝后内侧倒“L”形切口上部由外向内顺窝部皮纹作横切口，达菱形窝内侧时再转向下作下部切口，沿腓肠肌内侧头内缘分离进入，将腓肠肌内侧头连同血管神经向外侧牵开，即可显露膝后关节囊，显露充分，无需解剖分离血管神经，无损伤之虑。
3.3 内固定物的选择 采用传统膝关节后正中“S”形切口，由于显露范围小，为易于术中操作，内固定材料多选用松质骨螺钉，但是对于撕脱骨折块小或有多个骨折块的病例，使用螺钉固定很困难，甚至无法使用。而且螺钉的二次手术取出仍需分离血管神经周围已形成的瘢痕组织，大大增加了操作的风险。可吸收螺钉的应用虽然可免去二次手术取除，但存在价格昂贵及固定不坚强的缺点。应用双股钢丝内固定可对螺钉固定困难的小骨折块或同时有多个骨折块的病例进行良好的复位固定，将骨折块紧压于骨缺损处，坚强牢固，二次手术取出容易。配合采用膝后内侧倒“L”形切口，不仅显露充分、操作方便，而且安全可靠，可早期活动膝关节。也有文献报道应用膝关节后正中“S”形切口钢丝内固定［3］，但笔者体会操作困难。
3.4 术后康复 关节内骨折术后石膏固定时间过长，易致膝关节屈伸障碍，术后早期功能锻炼对关节内骨折尤为重要。本组病人术后1 d开始股四头肌等长锻炼，4周后去除外固定行被动及主动功能锻炼，等无疼痛感及膝关节活动度满意后可扶拐下地活动，并逐渐负重至正常。
笔者认为利用膝关节后内侧倒“L”形切口结合钢丝内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，安全简便，可缩短手术时间，而且材料成本低廉，二次手术取出容易，值得推广。
【参考文献】［1］胥少汀，葛宝伟，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999，7：26.
［2］陈旭宏，鲍丰，杨晓东，等.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(8)：565.
［3］常浩胜，曹振孝，方候平，等.单纯后交叉韧带止点胫骨嵴撕脱骨折的手术治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(2)：139.收稿日期：20061220
