髋臼骨折手术入路介绍

作者:王君峰,卫小春

     作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001       【关键词】  髋臼骨折

    髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。本文主要是对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。

    髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(KL入路、改良KL入路)、扩展入路和前后联合入路(KL入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。

    1  KL入路［1］

    患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm(见图1)。切开阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前方的臀下神经，在大转子处显露并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。术中应避免切断股方肌，以免损伤位于下方的旋股内侧动脉升支。用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在坐骨结节的内侧安放髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必要时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显露范围。该入路可以显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。

    该入路的优点是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折，多数骨科医师对该入路的解剖比较熟悉，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。这种手术入路的不足在于：a)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足；b)若术中操作不慎，容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤；c)如果过度劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损伤，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率图1  K－L入路示意图

    相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。

    改良入路：又称经大转子截骨入路。除KL入路显露的范围外，还可以较好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分。大转子截骨和臀小肌剥离增加了异位骨化的发生率，术中清除坏死的臀小肌可以减少异位骨化的发生。

    Y形入路［3］：患者侧卧位，切口以大转子顶点为中心，沿大腿外侧向下延长6～8 cm，然后分别向髂前上棘和髂后上棘做两个直切口，3个切口相互之间约形成120°夹角。沿纵行切口分离切开阔筋膜，沿前斜行切口自髂前上棘分离阔筋膜张肌，切开臀大肌筋膜并沿其肌纤维方向分离，直至臀下血管神经。沿后斜行切口切开阔筋膜张肌的覆盖筋膜，在髂嵴上掀起肌肉的起点并作臀中肌起点的骨膜下剥离。行大转子截骨，连同臀中肌和臀小肌的附着将大转子向后翻开，掀起臀中肌和臀小肌直至坐骨大切迹，注意保护臀上血管。在大转子上切断小外旋肌群，并向后翻转，以显露后方关节囊及髋臼后柱。需要显露坐骨结节时，可切断绳肌；需要显露前柱和髂骨内板时，可以向髂前上棘内侧延长6～8 cm，自髂嵴切开，剥离腹外斜肌腱膜和髂肌的附着点，向内侧牵拉髂肌，以显露骶髂关节。

    Y形入路的优点是通过一个切口，可完好地显露髋臼前柱、后柱、髂骨内板以及骶髂关节，可用于治疗复杂髋臼骨折。其缺点是手术创伤大、出血较多、切口感染和异位骨化的发生率相对较高。

    图2  髂腹股沟入路切口示意图

    2  髂腹股沟入路［4］

    患者仰卧位，切口起于前2/3髂棘，沿髂前上棘腹股沟韧带和耻骨联合上方2 cm处切开(见图2)。自髂棘向内侧切开，剥离腹肌和髂肌的附着点，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管外环上方1 cm，解剖腹股沟管，显露游离精索或圆韧带及髂腹股沟神经。分离腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜在腹股沟韧带的附着点，保护股外侧皮神经、股神经及股血管。在股静脉内侧的耻骨梳水平，切开腹内斜肌和腹横肌的联合腱，进入Retzius耻骨后区。沿髂耻嵴剥离，用第1根皮片穿髂腰肌、股神经和股外侧皮神经，第2根皮片穿髂外血管和淋巴管牵引。分离牵引时需注意结扎切断可能存在的闭孔动脉变异支或闭孔血管与髂外血管间的吻合支。对解剖游离后的精索或圆韧带则用第3根皮片牵引。对上述皮片牵引组织作各向牵引，形成外侧、中间和内侧3个入口，由此显露、复位和内固定不同部位的骨折(见图3)。a)外侧入口(见图3A)：将第1根皮片向内侧牵引，主要显露髂窝和髂耻嵴上方；b)中间入口(见图3B)：将第1和第2根皮片分别向外和内牵引，主要显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔；c)内侧入口(见图3C)：将第2和第3根皮片分别向外和内牵引，主要显露耻骨上支和Retzius耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨连合，可将第3根皮片向外牵引。术毕置2根负压管引流，1根置于耻骨后间隙，1根置于方形区和髂窝，严密缝合各层。此入路适用于前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、T形骨折、前柱伴后半横行骨折、双柱骨折、前后联合入路的前路部分以及合并骶髂关节脱位或耻骨联合分离的骨盆损伤等。A：外侧入口                      B：中间入口                    C：内侧入口

    图3  髂腹股沟入路手术入路

    该入路的优点是：a)根据骨折类型，可以分别显露髋臼的内面和前面；b)未剥离臀肌，术后功能恢复快；c)不切开关节囊，手术创伤小；d)几乎无异位骨化，关节活动满意；e)易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折，有利于髋臼的解剖复位；f)与Langer皮纹平行，手术瘢痕相对较小。由于该入路比较复杂，因此，可能会出现多种并发症，主要表现为：a)切口或耻骨后间隙感染；b)术中神经损伤的发生率较高；c)术中血管损伤；d)男性精索损伤。

改良入路：又称“T”形切口、髂腹股沟入路联合SmithPetersen入路。在髂腹股沟入路的切口上，附加一个垂直切口(自髂前上棘垂直向下15 cm)，以便显露髂骨外侧面和髋臼内部。该入路增加了对前柱下部、前臂、方形区、髋关节内的暴露，方便了方区部的手法复位，降低了股外侧皮神经的损伤。

    3  髂股入路［5］

    简称SP入路，切口起自髂嵴中点，沿髂嵴向前达髂前上棘，再转向髌骨外缘的方向，长10～12 cm(见图4)。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，于髂嵴外缘切开臀中肌与阔筋膜张肌的附着部，用骨膜剥离器进行剥离。然后切开大腿深筋膜，从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌、股直肌的肌间隙进入深部，在髂前上棘下2.5 cm处可见股外侧皮神经，应将其与缝匠肌一起拉向内侧，将臀肌和臀外肌向外侧拉开，此时即可暴露关节囊，将其切开，显露骨折处。此入路适用于前臂骨折、前柱骨折、向前移位的横行骨折、前柱伴后半横行骨折以及前后联合入路的一部分。

    该入路的优点是：a)对术中损伤股动静脉、股神经和精图4  髂股入路示意图

    索的可能性较小；b)多数情况下不切断股直肌，不需要打开关节囊，损伤和出血较少。其缺点是前柱和髋臼暴露不充分，无法显露耻骨联合，而且术中股外侧皮神经损伤率高。

    扩展入路：患者取侧卧位，切口起自髂后上棘，沿髂嵴经髂前上棘向下至大腿的前外侧(见图5)。该入路可以显露整个髂骨的内侧板和髋臼双柱，适用于臼顶横行骨折、T形骨折、前柱伴后柱横行骨折、双柱骨折以及陈旧性骨折。

    图5  延长的髂股入路示意图

    改良入路：呈“T”形切口，髂前上棘后2 cm沿髂嵴做长约10 cm的切口，在切口中部，沿大腿外侧向远侧作弧形切口，显露范围同扩展入路。

    4  前后联合入路［6］

    前后联合入路灵活性大，几乎可以显露髋骨内外侧面的全部区域，使某种单一入路难以判定游离骨块来源及复位内固定困难的复杂骨折能够准确得到判断、复位及内固定。根据前侧入路的不同，主要分两种：a)KL入路＋髂腹股沟入路，显露后柱壁＋前柱壁；b)KL入路＋髂股入路，显露后柱壁＋部分前柱壁。

    该入路的优点：a)可以显露髋骨内外侧面的全部区域，适用于髋臼的各种复杂骨折和陈旧性骨折；b)前侧入路能充分显露髋臼前柱壁，用Matta复位钳，矫正四方形区域的移位和弓状线的分离，促使髋臼前方和内下方的骨折复位；c)后侧入路充分显露髋臼后柱壁，经患侧下肢的牵引，可以观察到髋臼的复位情况和螺钉是否进入关节；d)与扩展入路相比较，前后路依次进行，切口不相连，不翻开皮瓣，没有皮瓣或肌肉破坏，创伤出血少，血管栓塞机会小；e)为解剖复位提供良好的暴露，减少了扩展入路带来的肌肉损伤、异位骨化、关节障碍等并发症。不足之处是手术时间长，感染率高，易出现神经损伤、异位骨化、关节僵硬等并发症。

    5  特殊入路

    5.1  改良的Stoppa入路［1，2］  能很好地显露骨盆环，适用于移位的前臂骨折、前柱骨折、横行骨折、T形骨折、双柱骨折、伴有后半横断的前柱或前臂骨折。

    5.2  横行臀下－髂腹股沟入路［7］  该入路分前侧和后侧切口，前侧切口与髂腹股沟入路一致，后侧类似Kocher′s原始入路，在前侧方的臀上神经和后正中的臀下神经之间游离，横行切口始于髂嵴，经阔筋膜和股骨大转子顶点。该入路可显露髋臼前后柱，方便显露坐骨神经、腰骶丛及其分支。

    5.3  改良Gibson入路  取髂前上棘与髂后上棘连线中、外1/3交点处，至大转子中心作向后微弧形连线，向远侧延伸至股骨大转子的前上方2 cm处，至臀纹下方2 cm处拐向内下，拐弯后切口长度4～6 cm。在髂嵴下方沿臀大肌的前缘切开，将臀大肌作为一个整体牵开，不容易损伤臀下神经的肌支，从而避免了切口前方的臀大肌纤维失神经支配；大转子截骨后，能将大转子连同外展肌向上牵开，髋臼上方的髂骨和前方的耻骨体显露非常充分。

    5.4  延长的Henry入路  是一个多用途的路径，可以直接暴露骨盆后部，与其他手术入路相比，并发症的发生率较低，可降低坐骨神经损伤的风险。

【参考文献】［1］Mehlman CT，Meiss L，DiPasquale TG.Hyphenatedhistory：the KocherLangenbeck surgical approach［J］.J Orthop Trauma，2000，14(1)：6064.

［2］Russell GV Jr，Nork SE，Chip Routt ML Jr.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures［J］.J Trauma，2001，51(6)：10981103.

［3］冯传汉，张铁良.临床骨科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：986.

［4］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through theilioinguinal approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305)：1019.

［5］王学谦，张铁良.实用骨科手术学［M］，天津：天津科学技术出版社，2006：1463.baidu