显微外科在修复手部皮肤逆行脱套伤中的应用

作者:刘翠凤,段宝华

作者单位：山西省霍州煤电集团总医院骨科，山西 霍州 031400      【摘要】  目的 探讨应用显微外科技术修复手部皮肤逆行套状撕脱伤的临床效果。方法 自2001年10月至2005年9月，我们根据手部皮肤逆行套状撕脱伤的损伤程度、逆行蒂部位及皮瓣缘出血等损伤特点，对手部逆行撕脱皮肤应用显微外科技术吻合动静脉及修成真皮下血管网皮瓣原位回植，并且皮下充分引流等急诊修复15 例，同时行骨折固定与肌腱修复。结果 13 例撕脱皮肤完全成活，2 例术后小面积皮肤坏死，经换药愈合。随访3个月～1年，患手外形满意，血供充分，皮肤质地柔软，手部功能良好。结论 应用显微外科技术修复手部皮肤逆行套状撕脱伤，可最大程度恢复皮肤的血液循环，确保皮肤成活及手部的外形与功能。

   【关键词】  手创伤 皮肤撕脱伤 显微外科手术 修复

    手部皮肤逆行撕脱伤多由机器绞压后人用力外抽造成，是临床上常见且治疗较为棘手的手外伤。若将撕脱皮肤简单原位缝合，常会发生皮肤坏死；若切除撕脱皮肤另行皮瓣移植，手术复杂、创伤大。2001年10月至2005年9月，我们应用显微外科技术吻合动静脉，将撕脱皮肤修复成真皮下血管网皮瓣并原位回植，急诊修复手部皮肤逆行撕脱伤15 例，取得满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共15 例，男10 例，女5 例；年龄18～48 岁，平均33 岁。损伤原因：采掘机器挤压伤6 例，机器皮带碾压伤5 例，压面机轧伤3 例，车祸伤1 例。均为急诊患者，伤后就诊时间1.5～5 h。伤情：单纯手掌皮肤逆行撕脱伤6 例，单纯手背皮肤逆行撕脱伤5 例，手掌、手背皮肤联合撕脱4 例。撕脱面积约5 cm×6 cm～5 cm×8 cm，蒂部宽约4.9～9 cm。合并伤：掌骨指骨骨折4 例，指总动脉和神经损伤5 例。所有撕脱皮肤均较完整，但挫伤明显，污染严重。

    典型病例：患者男性，35 岁。主因左手被井下采掘机碾压后抽出，手部皮肤逆行套状撕脱2 h入院。专科情况：患者左手掌及手背皮肤腕横纹以近2 cm逆行套状撕脱至拇指指间关节平面，示、小指至手指中节附近，左拇、示、中指及逆行撕脱皮肤红润，充盈可，左环、小指色白，充盈不明显。肌腱完好，无骨折。急诊在臂丛麻醉下清创，以90血管缝合线修复中、环指及环、小指指总动脉，再以90线吻合手背浅静脉2根，尺掌侧和桡掌侧浅静脉各1根。将静脉吻合口平面以近1 cm的手背逆行撕脱皮肤修成真皮下血管网皮瓣，闭合伤口，于低位放置两枚橡皮引流条，适度加压包扎。术后常规抗炎、解痉及抗凝治疗。术后两周拆线，伤口愈合良好，逆行撕脱皮肤完全成活，外形和功能满意。

    1.2  手术方法  臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带控制下进行。常规清创，在手术显微镜下再次清创，沿撕脱皮肤由近及远逐步探查掌浅弓、指总动脉、指动脉和指神经是否断裂，如有断裂和损伤，按由远及近的顺序，边探查标识动脉和神经边将倒转掌侧皮肤复位，并于撕脱皮瓣内仔细寻找可供吻合的浅静脉，将断端修剪备用，同法分离出近端相对应的静脉断端。放松止血带，再次冲洗后创面碘伏湿敷。清创完毕有骨折、肌腱损伤者先行修复，然后修复指总动脉和神经，重建远端手指血供，最后尽可能多地吻合撕脱皮瓣内的浅静脉。对于浅静脉短缺可以利用同侧前臂浅静脉移植修复；对于确无静脉可供吻合的逆行撕脱皮瓣，则将皮瓣近端1/2～2/3在放大4倍的显微镜下尽量修去皮下脂肪，直至皮下带有0.2～0.3 cm厚脂肪层，并以能见到真皮下血管网为准。修剪时由远至近进行，呈坡形，越靠近蒂部越厚，边修剪边观察血运，以有活跃渗血为度，修成带血管蒂的逆行真皮下血管网皮瓣。最后皮瓣回植，关闭创口，皮瓣下放置皮片充分引流。对于修剪成真皮下血管网瓣处作适当加压包扎，常规抗炎、解痉及抗凝治疗。

    2  结    果

    15 例中13 例皮肤全部成活，2 例手背撕脱皮肤近缘有约1.5～2 cm大小的皮肤条状坏死，坏死原因是引流不畅、淤血感染，经给予充分引流及清除坏死组织和换药后创面愈合。术后随访时间3个月～1年，皮肤正常色泽且有弹性，可以握拳、伸指活动，保持耐磨能力，基本恢复原来的感觉及功能。

    3  讨    论

    3.1  手部皮肤逆行撕脱伤的损伤及修复特点  手部皮肤逆行撕脱伤多由机器绞压，人受伤时猛然用力回抽，造成蒂在远端的手部皮肤逆行撕脱。一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱，可拌有指动脉和指神经的损伤，但屈肌腱多保持完好。指(总)动脉多位于掌指关节平面，有时血管挫灭严重，清创后很难直接吻合，需移植血管修复，以恢复手指血运。指神经断裂较少，如有损伤，多为撕脱性抽出，断端呈马尾状，较难修复。有些撕脱皮肤早期尚有循环，此时如原位缝合，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流［1］，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。

    3.2  吻合静脉对逆行撕脱皮肤血供的影响  皮肤是一个低氧耗器官，赵书强等［2］发现，维持皮肤成活的最低氧分压为665 kPa(1 kPa＝75 mmHg)，动脉血流经皮肤组织细胞转为静脉血后，只有25％左右的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达1 003 kPa，因而单纯静脉血足够维持皮肤存活。逆行撕脱伤皮肤内浅静脉与其近断端相吻合后，皮肤内静脉血得以回流，组织内压力降低。组织间隙的负压能维持毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网灌注组织。同时蒂部少量尚存动脉血供也能改善静脉血的低氧状况，低流量的动静脉血共同维持皮肤的早期成活。晚期皮肤与创面间建立了侧支循环，撕脱皮肤即恢复了生理性血供，维持存活。我们在手术中发现，在手掌逆行撕脱伤的掌侧皮肤近缘，在显微镜下常可见到数条直径在1.0以上的浅静脉，虽然管壁薄而柔软，血管吻合有一定难度，但清创后多可直接吻合。对于单纯掌侧皮肤逆行撕脱伤患者，掌侧浅静脉吻合对重建手掌逆行撕脱皮肤的血液循环通路，避免撕脱皮肤近心端坏死具有重要的意义；对于手掌、手背侧皮肤逆行套状撕脱伤患者，掌侧浅静脉吻合可明显减轻手部撕脱皮肤术后肿胀，掌心处适度加压，避免了掌心血肿压迫皮肤影响血液循环，术后无一例掌侧皮肤坏死。

  3.3  皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣原位回植  司徒朴等［3］1986年成功地将带真皮下血管网的皮瓣应用于临床，几年来该方法在修复手部软组织缺损方面已被广泛应用。将撕脱皮瓣修成带有真皮下血管网皮瓣后回植可提高皮瓣存活长度，由于各掌背动脉在指蹼处与指掌侧总动脉或其分支有恒定的吻合支，相互吻合形成皮下血管吻合支［1］，因此逆行撕脱皮瓣的蒂部仍能提供部分供血。作者认为撕脱皮肤无明显挫伤，其远端蒂在各指近侧指间关节的近侧、指蹼动脉未受损伤的逆行撕脱伤是本修复方法的最佳适应证。因修成带真皮下血管网的皮瓣，其蒂部皮肤仍包含动脉的血管分支，蒂部血流灌注力仍较大。剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪组织后，皮瓣变薄，减少组织代谢负荷，使真皮下血管网的皮瓣易与受区早期建立交通，确保皮瓣成活。

    3.4  手术相关技术问题  指(总)动脉多位于掌指关节平面，有时血管挫灭严重，清创后很难直接吻合，可移植血管修复，以恢复指体血运。指神经断裂较少，如有损伤，多为撕脱性抽出，断端呈马尾状，较难修复。

    撕脱皮肤断缘附近的浅静脉，清创后常有短缩，静脉原位吻合有较大张力或缺损。作者采用以下方法解决：a)对手部保留的深静脉向远端游离剪断，利用其较长的近断端与皮瓣断缘内的浅静脉吻合；b)浅静脉若在皮肤撕脱离断处长度参差不一，可利用近端较长的断支与撕脱皮肤内较长的浅静脉吻合。对于浅静脉短缺可利用同侧前臂浅静脉移植修复；对于确无静脉可供吻合的逆行撕脱皮瓣，可以修成真皮下血管网皮瓣原位回植。

    正确行皮肤边缘处理，皮肤加压和引流。对于吻合静脉的手背皮瓣，将静脉吻合口平面以近1 cm左右的手背逆行撕脱皮肤修成真皮下血管网皮瓣，闭合伤口。包扎时过度加压可能阻断血运导致皮肤缺血坏死，而加压不够则皮下积液，不仅增加感染的机会，而且影响撕脱皮肤与手部创面间毛细血管网的建立。同时也要注意充分引流，皮下淤血可诱发感染，造成肿胀，增加皮下压力，影响皮瓣血运，引起皮瓣坏死。

    另

【参考文献】［1］丁自海，裴国献.手外科解剖与临床［M］.第1版.济南：山东科技出版社，1993：493501.

［2］赵书强，程绪西.静脉血营养游离皮瓣的实验研究［J］.中华显微外科杂志，1986，9：7177.

［3］司徒朴，陈杰，陈金火，等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣［J］.第一军医大学学报，1986，6(1)：6061.