手术治疗跟腱断裂
发表时间：2009-05-25 浏览次数：986次
作者:白建忠
作者单位：上海长宁区中心医院骨科，上海 200336 【摘要】 寻求开放性跟腱断裂的最佳手术方法。方法 采用四区法手术修复开放性跟腱断裂23 例。结果 随访0.5～1.5年，疗效评定采用ArnerLindholm评定法，优良率100％。结论 本方法操作方便，易于掌握，疗效满意，并发症少，有临床应用价值。
【关键词】 跟腱 断裂 手术
自2003年11月至2006年7月，采用四区法在本院创伤中心急诊手术室治疗开放性跟腱断裂23 例，获得较好疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组23 例，男19 例，女4 例；年龄17～53 岁，平均38 岁。左侧15 例，右侧8 例，均为开放性跟腱断裂。受伤原因：刀、玻璃、铁片及瓷器碎片等割断21 例，车祸伤2 例。断裂平面：距跟腱止点2 cm以内12 例，2～5 cm 10 例，5 cm 以上1 例。断面呈斜形10 例，横断12 例，不规则形1 例。完全断裂22 例，不完全断裂1 例。
1.2 手术方法 本组均在局部麻醉下手术，取俯卧位，对创面彻底清创后重新消毒铺巾。在两侧远近端分别适当延长伤口，注意仔细保护腱膜，勿过多地剥离跟腱周边正常皮肤，保护腱周血供。将断端沿切面大致分为四等份，采用kessler法，用10强生尼龙线先缝合腹侧的两个区。缝针自断面进针，两侧横形缝线距断面1 cm，向断面顺行出针，然后将踝关节跖屈打结，线结埋入断端内，这样将跟腱完全断裂转变为部分断裂。同法缝合背侧两区。40可吸收线连续缝合腱周膜，若断端有撕裂应修整后缝合。
1.3 术后处理 术后予踝关节跖屈30°，屈膝30°，以长腿石膏托固定4周，此间可行足趾活动。4周后改踝关节跖屈30°短腿石膏固定，锻炼股四头肌力量及膝关节活动；6周后拆除石膏，穿高跟鞋练习踝关节伸屈及小腿肌力并逐步练习行走。
2 结 果
23 例均获随访，随访时间0.5～1.5年。疗效评定采用ArnerLindholm评定法［1］，优：患者无不适，行走正常，肌力无明显异常，小腿周径减少不大于1 cm，背伸或跖屈角度减少不大于5°；良：有轻度不适，行走稍有不正常，肌力较健侧减弱，小腿周径减少不大于3 cm，背伸或跖屈角度减少在5°～10°之间；差：有明显不适，跛行，肌力明显减弱，小腿周径减少大于3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少大于15°。结果：优21 例，良2 例，优良率100％。术后再断裂1 例，经再手术后痊愈，疗效为良。
3 讨 论
3.1 手术方法的选择 开放性跟腱断裂多为直接切割所引起，其腱束断面整齐或基本完整，腱旁组织损伤一般也较轻，且此类损伤多在急诊手术修复，一般以断端直接缝合为主。但间断和褥式法抗张强度低，不能使肌腱缝合口承受较大的张力，也不能使断端对合良好，外露线结多，异物反应大，术后粘连发生率高，且易造成跟腱断端腱束劈裂，影响肌腱愈合质量。其他形式的修复如Bunnell法、双十字交叉法及改良Bunnell法等，缝线易在断面分布不均，使断端对合欠佳。于常胜等［2］研究认为，跟腱愈合过程中，腱周组织的修复起着关键性的桥接作用，虽然在横断的肌腱部分，腱细胞也有试图修复的表现，但没有腱周组织的参与，跟腱的愈合将可能是不完全的。跟腱的修复是在断端表面相连后，再依靠腱内外组织增生、充填，由表入里、由外向内的向心性修复，故跟腱修复手术时腱周组织的紧密对合及腱周组织的保护极为重要。手术应仔细保护腱膜，勿过多地剥离跟腱周边正常皮肤，保护腱周血供，保证吻合跟腱的强度及断端吻合的质量，断端对合严密，异物反应少为原则。我们采用四区法，即：将断端沿切面大致为四等份，用kessler法缝合。a)此法对腱周组织剥离少；b)操作简单，可由1人在局麻下进行；c)断端内有8股缝线合理分布，可保证吻合的强度及断端吻合的质量；d)线结在断端内，外露线结少，异物反应少；e)40可吸收线连续缝合腱周膜，进一步加强腱膜的对合，术后粘连发生率低，但缝合时应注意线不可拉的过紧，以免影响血供；f)皮肤缝合采用褥式缝合，确保皮肤的解剖对位，减少瘢痕及粘连的发生。本组23 例，除1 例术后2个月发生再断裂外均获得了良好的疗效。在该例再手术时发现有线结松开及断缘撕裂现象，分析其原因：为该例手术是由一位低年住院医生进行，操作不熟练及患者不恰当的功能锻炼所致。
3.2 术后处理 本组均要求石膏固定6个月后逐步练习行走。在随访中发现1 例患者在以长腿石膏托固定4周后，拒绝短腿石膏固定，逐步练习行走，没有再断裂情况发生。分析原因：我们采用10强生尼龙线kessler法缝合，两侧横形缝线距断面1 cm，断端内有8股缝线合理分布，故有足够的强度保证，可以减少固定时间，但目前医疗纠纷多，我们没有敢做进一步的尝试。
【参考文献】［1］王鹏建，丁宇，张超，等.跟腱断裂48例临床分析［J］.临床骨科杂志，2004，7(4)：403404.
［2］于常胜，曲锦域，田得祥，等.兔跟腱断裂修复的实验病理研究［J］.中国运动医学杂志，1994，13(1)：17
