动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效分析

作者:马永江

作者单位：新疆维吾尔自治区第二济困医院，新疆 乌鲁木齐 830011           【关键词】  动力髋螺钉

    股骨转子间骨折是常见的髋部骨折，多发生于老年人，其治疗方法包括牵引保守治疗和手术切开复位内固定等。牵引保守治疗因长期卧床容易导致褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，严重者可引起生命危险。因此，股骨转子间骨折越来越倾向于手术治疗。近年来根据AO原则及骨科新进展而设计的动力髋螺钉(DHS)在临床应用中效果突出，已逐渐成为治疗股骨转子间骨折的标准内固定物［1］。我院自2002年7月至2006年6月，应用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折46 例，取得满意效果，现总结如下。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  本组46 例，男18 例，女28 例；年龄29～78 岁，平均62 岁。致伤原因：低能量损伤(如行走、摔伤)37 例，高能量损伤(如车祸、高处坠落)9 例。骨折按AO分型，A1型24 例，A2型18 例，A3型4 例。其中1 例为陈旧骨折，余为新鲜骨折。合并高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿等内科疾患23 例。

    1.2  治疗方法  患者入院后行胫骨结节牵引，3～7 d手术。术前完善相关检查，请相关科室会诊协助治疗内科疾病，对手术及麻醉的风险进行系统评估。在全麻或连硬麻下施行手术，患者平卧于手术床上。在C型臂下达满意复位后，取股骨上段外侧纵形切口，显露大粗隆及股骨干上段，在透视下选定导针进针点(约在大粗隆下2 cm)，与股骨干成135°钻入定位导针，沿股骨颈中心轴线到达股骨头。透视下导针位置满意后钻孔和攻丝，根据定位导针选择合适长度的DHS并拧入，螺钉的全部螺纹必须位于骨折线的近侧。拔出导针，安装套筒钢板，使之与外侧骨质贴合，用螺丝钉把侧板固定于股骨干上，最后把DHS拧紧。部分患者在DHS上方平行DHS上1枚松质骨拉力螺钉，深度同DHS，防止旋转。术后根据情况放置或不放置负压引流。

    1.3  术后处理  术后常规应用抗生素预防感染，抗凝剂以预防下肢静脉血栓。术后2～3 d鼓励患者坐起，在床上行患肢肌力锻炼，并逐渐增加活动量，同时翻身拍背促进排痰，预防肺部感染和褥疮，多饮水促进排尿，预防泌尿系感染。术后4～6周，扶双拐患肢不负重下地活动。

    2  结    果

    本组46 例，无一例死亡。手术时间50～140 min，平均90 min；住院时间14～23 d，平均17 d。大部分患者住院期间即给予指导功能锻炼或CPM辅助功能锻炼，并嘱其定期复查(包括X线片复查)。随访时间3～24个月，随访时根据Sanders髋关节创伤评分系统［2］进行评分：优(55～60分)37 例，良(45～54分)6 例，差(35～44分)3 例，失败(小于35分)无。所有骨折均愈合，有1 例出现轻度髋内翻，髋螺钉在股骨头内向外上方切割移位，在术后3个月首次复诊时发现，已负重行走，经卧床休息限制负重后，切割移位未再加重，骨折愈合。术后其他并发症：浅表感染1 例(经清创、换药后愈合)，肺部感染2 例，下肢静脉血栓3 例，均给相应内科保守治疗后治愈。

    3  讨    论

    股骨转子间是骨质疏松的好发部位，由于股骨干的纵轴线与下肢的负重线之间存在着角度(股胫角)，该处做为负重及上部力量向下传导的枢纽区域，存在着潜在的剪力和扭转应力，因此易发生骨折，所以股骨转子间骨折是临床上常见的骨折。由于老年患者多，致病原因多为低能量损伤，即外力不是很大的滑跌伤或低处跌落伤，本组占80.4％，这与青壮年发生于高能量的高处坠落伤或交通事故不同。股骨转子部血循环丰富，骨折接触面很大，非手术治疗也能使骨折愈合，但是传统的长期卧床牵引有可能引起各种并发症，使康复水平和生活质量降低，死亡率较高。有学者统计非手术治疗与手术治疗效果的差异发现，手术治疗的病死率为0.83％～0.9％［3］，保守治疗的患者如合并并发症，病死率高达35％［4］；并且由于牵引治疗固定不可靠，易出现髋内翻、下肢外旋畸形、短缩畸形。因此，从以上情况考虑，股骨转子间骨折在无手术禁忌证能耐受手术的情况下，均应积极手术内固定治疗，使患者早期离床活动，恢复肢体功能，提高生活质量，防止长期卧床引起的致命性并发症。

    DHS是通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股头颈与股骨干固定为一体，既有加压和滑动双重功能，又有静力和动力加压及张力带作用，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨而非内固定物，可以使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合。器械简单有效，操作方便，手术时间短，因此采用DHS内固定为目前治疗股骨转子间骨折的公认方法［5］。

    股骨转子间骨折的内固定主要分为两大类：一是以DHS为代表的髓外固定系统，二是以Gamma钉、PFN为代表髓内固定系统。因DHS抗扭转力与髓内固定相比较弱，因而多用于AO转子部骨折分型中的A1型和部分相对比较稳定的A2、A3型，而对于不稳定型股骨转子间骨折，更多推荐使用髓内固定系统。与DHS相比较，髓内钉承受应力的轴心内移，抗疲劳能力强，髓内钉与螺丝钉交界部弯力矩小于钢板螺钉交界部，抗弯能力强，更适用于反转子间骨折和转子下骨折。当然，如Goldhagen等对Gamma钉和DHS进行比较性研究发现［6］，二者在手术时间、失血量、放射照射时间等方面无显著性差异，临床愈合率相似。本组疗效差的2 例均属于不稳定型骨折，说明DHS在不稳定型转子间骨折中应慎重。

    DHS治疗中应注意的几个问题：a)做好充分术前准备：股骨转子间骨折患者多为老年人，多合并一种或几种内科疾病，术前要充分了解病人各器官的功能情况以及对麻醉的耐受程度，积极治疗，提高手术安全性。b)手术在X线监视或C型臂电视监视下进行，尽量做到正侧位均复位满意，复位以后将患髋转子下垫起，使股骨颈处于水平位，这样在打入定位钉时可不顾及股骨颈前倾角而保持水平位进钉。e)髋螺钉的位置是DHS内固定成功与否的关键：髋螺钉应放置在股骨头颈的中心或稍偏下的位置上，一方面置于股骨颈的中心可以很好的维护复位后的位置，防止偏心所引起的旋转移位，并且由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头中心，所以股骨头颈中心骨质最致密，具有较强的把持力；另一方面，在特殊情况下股骨颈上1/3可加用1枚松质骨螺钉固定，以增强髋螺钉的加压及抗旋转作用，螺钉尖距关节软骨小于10 mm。尖顶距(TAD)最早由Baumgaertner提出，通过研究发现，当TAD值大于30 mm时，切割脱出的发生率明显增加。因此，Baumgaertner建议髋螺钉放置时TAD值越小越好，至少小于25 mm［7］。TAD值是正侧位X线片螺钉尖距股骨头顶的距离，TAD值越小，髋螺钉偏离股骨颈、头中心轴的距离越小，螺钉尖越接近股骨头活动中心，这样旋转力矩小，股骨头相对不易绕髋螺钉旋转摆动，切割脱出的概率就低。d)小转子的处理：DHS固定钢板位于负重线外侧，内侧皮质骨的任何缺损，所致内翻应力加于内固定物上，可导致螺钉的切割股骨头、钉板相接处折断或钢板处螺钉滑出。国内徐莘香等［8］认为，骨折内固定一定要固定压力侧骨碎块，否则易导致内固定失败。小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，如不固定，肢体负重时失去支撑，易导致内固定失败出现髋内翻。因此，国内外学者对小转子的处理逐渐重视，认为小转子的复位固定对恢复股骨矩对应力的支撑作用，避免髋内翻畸形等并发症有非常重要的意义。DHS近端钉孔设计为可使螺钉在冠状面向近端成角达45°，向远端成角达26°，在矢状面上向前或向后达14°，当后内侧存在大的骨折块时，可利用DHS近端螺孔通过螺钉行骨折块间固定，或另加1枚拉力螺钉由股骨前侧向后倾斜45°打入固定骨折块。本组因注意小转子的复位固定，只有1 例出现轻度髋内翻。e)术后康复：术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，DHS内固定治疗转子间骨折的目的在于使患者早期下床活动，在坚强内固定的基础上进行下肢的肌肉训练和髋膝踝的关节锻炼。我们制订了相应的围手术期康复训练计划，早期以消除下肢水肿、预防下肢血栓为主，继使用CPM锻炼，使患者在不负重的条件下达到髋、膝、踝的生理活动度，然后根据骨折类型和随访X线片骨折愈合情况决定下地负重时间。f)本组1 例髋内翻的原因：由于髋关节的力学和解剖特性，股骨近端始终具有内翻倾向，并且髋关节远离躯体中心线，因杠杆关系传递到股骨头的力可为上半身体重的3倍左右，如果患者上半身体重增加10 kg，那股骨头受力将增加30 kg，引起骨折内翻的力相应增加，所以肥胖患者的骨折内翻倾向远大于正常体重者。当螺钉与松质骨的切割应力增加时，松质骨的质量对切割力的抵抗就显得尤为重要。老年女性存在着绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，这两种骨质疏松对于年龄超过70 岁的女性来说，其骨的质量、强度明显低于同龄男性。本组1 例切割移位髋内翻就是高龄肥胖女性，该例患者术后X线片证实复位固定良好。之所以出现螺钉切割移位髋内翻，通过以上分析我们考虑原因是骨质疏松、肥胖体重增加，使抗切割力减弱，骨折内翻应力增加，再加上患者不遵医嘱，过早负重行走，随访不及时导致手术并发症。所以我们认为，对于复位固定良好的老年肥胖女性，除治疗骨质疏松外，应当延迟负重行走时间，缩短随访摄片间隔，如发现螺钉在股骨头内有移动，应及时禁止负重行走、卧床休息直至骨折愈合。

【参考文献】［1］李立钧，陈统一.股骨转子间骨折的治疗进展［J］.国外医学·骨科学分册，2003，24(4)：222224.

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［3］王福权，路奎元，张华俦，等.加压滑动鹅头钉治疗老年人股骨粗隆间骨折106例分析［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(1)：1416.

［4］Koval KJ，Aharonoff GB，Rosenberg AD，et al.Hip fracture in the elderly：the effect of anesthetic technigue［J］.Orthopedics，1999，22(1)：3134.

　　［5］沈洪兴.骨创伤的新进展［J］.国外医学·骨科学分册，2003，24(4)：243247.

［6］卢世壁.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.山东：科学技术出版社，2001：2136.

［7］Baumgaerner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(7)：10581064.

［8］徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［J］.中华骨科杂志，1996，16(4)：204206.