创伤骨科疾病的漏诊原因分析与对策

作者:蒋元斌

    作者单位：江苏省苏州市吴江第二人民医院，江苏 苏州 215221       【摘要】  目的 探讨创伤骨科疾病病人漏诊的原因及防止漏诊的举措。方法 根据2004年8月至2006年8月我们统计的门、急诊及住院漏诊病人的病历资料，对48 例55处损伤初诊被漏诊者进行分析，探寻与漏诊发生的相关因素。结果 经统计发现车祸伤、坠落伤及多发伤昏迷患者漏诊的发生率较高。48 例55处损伤初诊被漏诊者中83.6％是由于医师的粗心马虎造成的，10.9％是由于医师对疾病的认识不足，缺乏临床经验导致，5.5％的损伤以我院现有的常规检查难以发现。结论 高能量损伤、多发伤及合并有头胸腹部的骨与关节损伤最容易被漏诊，接诊医师宜按临床诊疗操作规范对病人进行全面系统的检查，结合必要的辅助检查防范漏诊，必要时宜采用更先进的检查技术，如CT、MRI、骨扫描等。

   【关键词】  漏诊 创伤骨科 骨与关节

    Analysis and Strategy of Missed Diagnosis in Traumatic Fractured Disease

    JIANG Yuanbin

    (Department of Orthopaedics， the No. 2 Hospital of Wujiang， Suzhou 215221， China)

    Abstract： Objective  To analyze the reasons for missed diagnosis in traumatic fractured patients and subsequently to find the possible measures to reduce them. Methods  48 cases(55 fractures) were found being misseddiagnosed and the relating factors were analyzed. Results  Multiple injuries， traffic accident injuries， falling injuries had a high occurrence of misseddiagnosis. The reason was considered mainly due to inadequate assessment or negligence. Some injuries(5.5％) could not be found by routine approaches. Conclusion  Multiple injuries consisted of joint injuries are apt to develop missed diagnosis. By careful physical and Xray examination， most injuries can be found. To those injuries that can not be found by routine approaches， CT scaning， MRI， bone scanning and other advanced techniques should be used.

    Key words： missed diagnosis； traumatic fracture； bone and joints

    在现代创伤外科中，创伤原因日益复杂化，骨关节损伤的及时准确诊断日趋困难。虽然关于骨与关节损伤的漏诊和误诊问题国内外有相关报道，但创伤骨科疾病的漏诊、误诊仍时有发生。随着病人要求的提高，医疗纠纷日趋增多，且有些是由于漏诊和误诊造成的。笔者对2004年8月至2006年8月我院门、急诊及住院病人的漏诊情况进行了分析调查，总结分析漏诊的原因，以期对漏诊的发生情况有进一步了解，进而减少漏诊的发生率，提高和改进诊疗水平，防范医疗纠纷。

     1  临床资料和方法

    研究对象为2004年8月至2006年8月我院骨科门、急诊及住院病人。本次共48 例，其中男33 例，女15 例，漏诊部位55处，年龄18～67 岁，平均34 岁，漏诊时间3 h～52 d。在我院或他院门诊及住院就诊已给出诊断，在随后的诊疗过程中发现的初诊漏诊的损伤，即定为漏诊。并登记漏诊病人的一般资料、致伤原因、初诊医师、损伤部位、漏诊损伤部位及损伤情况，对不同情况进行分析，寻找漏诊发生的相关因素。

    2  结    果

    2.1  漏诊的一般情况  本次共48 例病人55处损伤被漏诊，其中漏诊1处43 例，占漏诊总数的89.6％；漏诊2处3 例，占漏诊总数的6.2％；漏诊3处2 例，占漏诊总数的4.2％。按损伤类型分：其中骨折28处，肌肉肌腱损伤7处，关节损伤11处，脱位2处，神经损伤4处，软组织损伤3处；按致伤原因分：其中车祸伤30 例，坠落伤10 例，机器伤5 例，生活伤3 例。

    2.2  漏诊损伤的发现和处理  门诊复查经严格体格检查及复阅X线片等发现18 例，住院过程中发现21 例，术中及术后发现9 例；须手术处理者18 例，27 例给予手法复位、小夹板外固定、石膏制动、牵引等骨科保守治疗，3 例未予特别处理。

    2.3  漏诊原因分析  车祸伤、坠落伤多为高能量损伤，暴力大，致伤机制复杂，伤情多较严重，易导致多发伤。多发伤、昏迷患者不易清楚主诉每一损伤部位，检查者也往往只重视患者主诉明显的外伤部位，注意力集中于显而易见的损伤，忽视系统全面的体检，因而易使一些症状较轻、体征不明显的损伤被漏诊。总结48 例55处被漏诊的原因大致如下：

    由于医师的粗心马虎，未按医疗操作的常规查体及阅片的漏诊46处，占总漏诊的83.6％；由于医师对疾病认识不足，缺乏临床经验及非本专业医师的漏诊6处，占总漏诊的10.9％；本院目前的设备检查不能发现者3处，占5.5％。

    3  讨    论

    准确及时的诊断是创伤骨科疾病取得良好疗效的关键。漏诊延误了创伤骨科疾病的治疗，轻者影响预后，重者导致残疾，引发医疗纠纷。有作者［1］及文献报道骨与关节损伤漏诊率在5％～10％，此外还指出车祸伤、坠落伤等高能量损伤患者的漏诊机会更多，同一肢体多发伤中骨与关节损伤的漏诊率更高［2］。笔者通过本次的统计分析结果也符合这一观点。要做到减少漏诊，必须重视以下几点。

    3.1  严谨仔细科学的按医疗常规进行体格检查是减少漏诊的重要举措  调查结果显示48 例55处被漏诊损伤中，46处是由于医师的马虎粗心造成的。医师没有按常规的骨科视触动量来查体、询问受伤史等。这说明只要医师严格遵守诊查常规，认真询问外伤史、查体、阅读X线片，依靠目前的检查手段，多数骨与关节损伤的漏误诊是能够避免的。有人认为对外伤急诊患者应常规坚持“两次检查法”，即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统的检查，以求发现所有的损伤。为减少漏诊的发生，Enderson提出“创伤病人三次检查法”，即于患者入院后，再对患者进行一次全面的体检，以补充初诊的不足，取得了较好的效果。

  3.2  认真仔细的阅读X线片是减少漏诊的必要条件  仔细的查体是减少漏诊的关键，认真准确的读片更是我们每个骨科医师必备的素养。通过此次调查发现有些漏诊是由于放射科医师读片不准确而我们临床医师没自己读片导致的。所以认真的读片也是减少漏诊的一方面，此外一定要亲自读，不可依赖报告单，且必须结合临床病史和体征。

    3.3  急诊医师须认真学习骨与关节损伤的诊断  由于创伤骨科病人大多先在急诊室就诊，急诊医师的诊断就非常重要。这次调查的48 例55处中有6处，占10.9％的漏诊是由于医师对疾病的认识不足，缺乏临床经验导致的，有些还引发医疗纠纷。因此，急诊医师对骨关节损伤疾病要有清晰的认识，才能在工作中不至于漏诊。

    3.4  合理应用先进的诊查方法是减少漏诊的必要措施  在漏诊原因分析中，有3处被漏诊的损伤以我院现有的常规诊查难以发现。有人认为对于一些部位的细微骨折及昏迷或多发伤者应采用更先进的检查设备进行检查。笔者赞成对怀疑有骨折、韧带损伤的部位，如常规X线片、查体等不能显示骨折、韧带损伤，必要时需进一步采用CT、MRI或骨扫描等其他先进的诊查方法，以发现一些现有常规手段难以发现的损伤。

【参考文献】［1］李莹，翟桂华，耿向苏.创伤骨科急诊入院病人漏诊与误诊的分析［J］.中华创伤杂志，1999，15(4)：523526.

［2］张洪美，唐子华，黄健，等.下肢长骨骨折并发同侧膝关节损伤［J］.中华骨科杂志，1997，17(6)：367369.收稿日期：20070202