外固定与切开复位内固定治疗Pilon骨折

作者:陈德权     作者单位：江苏省沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600        【摘要】  目的 回顾分析我院治疗Pilon骨折的病例，探讨AO分型B和C型Pilon骨折的治疗方法。方法 对2000年以来共27 例AO分型B和C型Pilon骨折分别给予切开复位内固定或混合外固定治疗，同时术后对症处理和功能锻炼。结果 随访6～29个月，按Mazur评分标准，优13 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率81.5％。并发症：骨折不愈合1 例，延迟愈合3 例，软组织浅表坏死2 例，皮肤坏死1 例，内外固定失效各1 例，成角畸形愈合1 例，14 例踝关节活动较健侧差，骨性关节炎有7 例发生在踝关节外侧，3 例发生在内侧。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、有限切开结合外固定是治疗B和C型Pilon骨折的有效治疗方法。

   【关键词】  Pilon骨折 内固定 外固定

    胫骨下段Pilon骨折的治疗是最富有挑战性的，因为这种骨折兼有关节面的破裂，伴有不同程度的干骺端的粉碎性骨折，且常常有软组织的损伤［1］，因而越来越多的得到骨科医生的重视和研究。自2000年3月至2006年5月，用结合外固定与切开复位内固定治疗的AO分型B和C型Pilon骨折患者27 例，现就其结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组27 例，男20 例，女7 例；年龄19～61 岁，平均34 岁。致伤原因：交通事故伤17 例，高空坠落伤8 例，摔伤2 例。AO分型，B1型1 例，B2型4 例，C1型4 例，C2型5 例，C3型13 例。其中开放性骨折15 例，闭合性骨折12 例，合并腓骨骨折19 例。手术时间：开放性骨折中11 例伤后2～6 h手术，1 例伤后10 h手术，3 例因合并其他伤7～12 d手术；闭合性骨折中5 例8 h内手术，3 例5～6 d手术，4 例8～14 d手术。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  内固定材料  完全切开复位内固定，胫骨分别使用胫骨内侧或外侧解剖钢板或三叶草钢板。腓骨分别使用管型钢板、重建钢板或髓内针，个别病例单纯使用克氏针和螺钉。混合固定使用单边外固定支架加有限切开置入的螺钉和克氏针，个别使用钢板固定。

    1.2.2  腓骨骨折的治疗  腓骨采用后外侧切口，显露骨折后选用钢板或髓内针固定，力求解剖复位或至少恢复其长度。

    1.2.3  胫骨骨折的治疗  胫骨骨折根据骨折部位和类型以及开放性伤口的位置不同，分别选用小腿前外侧或前内侧切口。在前方切开关节囊，直视下对位关节面。前内侧切口一般选用三叶草钢板固定，有限切开内固定的患者，依据X线上骨折位置在局部选用小切口进入。外固定支架一般不跨过踝关节，如果关节面上骨折严重，则跨关节固定。

    1.2.4  植骨  通过翻书样掀开的骨片空隙置入颗粒状髂骨松质骨，完毕后骨片重新覆盖。

    1.3  术后处理  术后常规应用抗生素和消肿药，肢体抬高减轻肿胀；术后2 d拔出引流条，允许足端活动，5 d肿胀减轻后开始踝关节主动活动，并逐渐增加幅度；视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般8周；术后12周内不负重。骨愈合后拆除外固定架。

    2  结    果

    2.1  疗效  本组病例切口甲级愈合23 例，乙级愈合4 例，无感染发生。随访时间6～29个月，按Mazur［2］评分标准，优13 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率81.5％。典型病例X线片见图1～2。        图1  C3型骨折术前X线片              图2  C3型骨折结合外固定术后X线片

    2.2  并发症  骨折不愈合1 例，再手术成功；延迟愈合3 例，其中2 例局部注射自体骨髓；软组织浅表坏死2 例，经换药愈合；内侧置入三叶草钢板皮肤坏死1 例，经皮瓣转移修复；内外固定失效各1 例，但无骨折处移位；成角畸形愈合1 例；14 例踝关节活动较健侧差；骨性关节炎7 例发生在踝关节外侧，3 例发生在内侧。

    3  讨    论

    3.1  骨折的术前计划  Pilon骨折是高能量损伤，关节面和干骺端往往粉碎严重且经常伴有软组织损伤，因而几乎没有同样的Pilon骨折，需要因人而异的制定术前计划。术前X线片评估时应包括踝关节的正位、侧位、踝穴位和斜位。如果平片不能反映骨折的形态或决定手术，CT扫描则有助于精确测定关节和骨折片的旋转移位，有助于拟定手术计划。对侧踝关节X线片对照图可作为模板，将其覆盖在伤侧骨折X线片上描图，这样能更详细地说明骨折片的位置。凡在描图上能够画出的小骨片，均能术中固定，凡不能描出的骨片，术中往往难以固定。术前计划还应包括体位、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部的准备也是必要的［1，3］。

    3.2  拟行结合外固定的病例选择  我们在Gustilo Ⅲ度开放骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折、关节内和/或干骺端粉碎骨折且骨折段较长的骨折中使用外固定。因为，在开放骨折中置入任何内置物，都会增加感染的危险，而感染正是骨折不愈合的主要原因；伴有软组织缺损需要皮瓣修复的病例，切开复位不仅不能解决问题，由于扩大切口，还会给皮瓣修复带来困难。即使能够转移皮瓣修复，术后的换药也不方便；对于长段骨折，任何过度的术中剥离都会导致软组织情况的恶化和后期骨折愈合的困难。而外固定架的使用，既可以达到稳定的固定，又可以减少骨折处的干扰，在以后局部有坏死和感染时，二期处理也很方便。因此，可用有限的内固定物维持关节面的正常解剖对合关系，再辅以超关节或不超关节的外固定架固定。

    3.3  依据软组织情况而决定手术时机  对于Pilon骨折的手术时机，不同的作者有不同的意见。有人先做腓骨的切开复位内固定，同时采用外固定支架稳定胫骨，待软组织情况改善后胫骨关节面就很容易复位和修复，如果必须手术则小切口带支架置入特殊设计的钢板［4～5］。我们认为对于软组织损伤较轻的开放骨折应一期手术治疗，如果骨折较为严重，可以先闭合伤口，临时使用外固定支架或单纯石膏外固定治疗，待软组织情况改善后再手术治疗。如果软组织损伤严重，如肿胀明显、起水疱、挫伤等，可以分两阶段治疗，首先使用外固定架，一般8 d后有限切开复位置入钉板系统，这样处理不仅效果好，而且并发症少。

 3.4  手术治疗  手术治疗分为临时措施和最终措施。在有其他合并伤或软组织条件不好的情况下，临时措施是非常关键的。这主要包括外固定支架临时固定，再辅以以后的有限切开内固定［4～6］。另外，还可以一期仅做腓骨固定，先恢复腓骨的长度，并以腓骨为内支架支撑胫骨，达到相对稳定的目的。有时腓骨固定和胫骨应用外固定架后的复位达到满意，或者有进一步内固定的禁忌证出现时，可不必做进一步手术治疗［1］。

    关于最终治疗，我们的经验是先做腓骨后外侧切口固定，注意保留与胫骨切口至少7 cm的皮肤桥。腓骨的复位可通过胫腓骨间前、后韧带的整复作用间接复位胫骨骨片，特别是在胫骨前外或后外侧骨折时更重要。对于胫骨的切口，Bhattaeharyy等a［3］认为前方切口带来的并发症较多，尝试使用后外侧切口进入。因该部位有良好的软组织覆盖，但是发现因感染和非感染带来的切口不愈合以及骨不连、骨吸收等并发症并不比前侧少，认为只有在前侧软组织条件差的情况下才考虑使用后外侧切口。我们治疗中使用小腿前内侧切口，能直视下处理胫骨远端关节面骨折，但应注意切开时直达骨膜，避免剥离软组织，和使用小的内固定物。关节面的粉碎骨折，直视下撬拨复位往往奏效，对于小的骨折片，尽量保留好软组织的连接，可以像翻书样翻开骨片在其内操作(如植骨)，完毕后将骨片重新盖上，也可以单独使用细螺钉固定。不必因追求干骺端的解剖复位而剥离显露过大，只要关节面平整，远端力线准确，轻微的移位是允许的。特别是本组中使用结合外固定，以微创和良好的软组织保护为特点，否则将失去意义。我们主张在C3型骨折中一期植骨，因其骨折严重，关节面复位后会伴有干骺端的骨缺损，影响其愈合。植骨时取髂骨松质骨修成颗粒状，通过翻开的骨片窗置入，效果良好。

    3.5  并发症  Pilon骨折的并发症主要是感染、骨折愈合和远期关节功能方面。Pilon骨折内固定的感染率约为14％［1］。我们处理的方法是彻底清创，应用敏感抗生素，如有软组织缺损，应做皮瓣手术解决。在适当的时机手术能减少软组织损伤，减少骨髓炎的发生。尽量少地剥离，通过开窗样手术不仅保护了软组织，还有利于骨折的愈合。一期植骨并不多增加手术时间，对于严重的骨折，植骨的支撑和促进骨愈合作用明显。关节功能受限和远期骨关节炎的发生较为常见，在本组中分别是51.9％和37.0％，与Queitsch［4］的50.0％和32.3％较为接近。这种关节病是一个渐进性的病变，随着时间的延长会逐渐增多。良好的内固定有利于关节的早期活动和模造作用，如果混合使用外固定，在骨折初步愈合稳定后即应该松动或去除支架，尽早活动。完善的病人评估和慎重的病人选择是将并发症减到最低的好办法。

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［3］Bhattaeharyya T，Crichlow R，Gobezie R，et al.Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，2006，20(2)：104107.

［4］Queitsch C，Kienast B，Fuchs S，et al.Fracture of the distal lower limb：twostage surgical treatment with external fixator and lochedscrew plate［J］.Zentraibl Chir，2006，131(3)：194199.

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