桡骨远端经关节面骨折的手术治疔

    作者单位：中国人民解放军第464医院骨科，上海 300381      【摘要】  目的 探讨桡骨远端关节内骨折手术治疗的效果。方法 14 例桡骨远端关节内骨折根据AO/ASIF分型，B2型3 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型3 例，C3型1 例。分别采取外固定支架、外固定支架加克氏针、掌侧或背侧支持钢板固定。结果 随访8～20个月，平均12个月，优良率为92.7％。结论 桡骨远端的关节内骨折在闭合复位欠佳时，应该考虑手术治疗，根据骨折类型采用不同的手术方式，可取得满意的效果。

   【关键词】  桡骨远端骨折 手术治疗 外固定 内固定

    桡骨远端关节内骨折在临床中比较多见，以前传统的治疗方案均是闭合复位，用夹板或石膏托外固定，部分患者疗效欠佳，甚至很差。近年来，桡骨远端关节内骨折方面的进展很快，复位标准已更加严格，因此，对于桡骨远端关节内骨折全部以非手术的方法治疗显然是不合适的。自2003年以来，对闭合复位不满意的14 例患者分别进行外固定支架、外固定支架加克氏针、支持钢板内固定手术治疗，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  14 例患者中，男9 例，女5 例；年龄为23～60 岁，平均36 岁。致伤原因：车祸5 例，跌倒7 例，其他2 例。根据AO/ASIF分型，B2型3 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型3 例，C3型1 例。X线正侧位片检查见复位欠佳方决定手术。对于有明显骨缺损者，则同时行自体髂骨植骨填充缺损；对内固定后骨折不稳定或严重骨质疏松者，加用石膏辅助固定。手术时间：急诊手术6 例，其余在伤后7～10 d手术。

    1.2  手术方法  患者均行臂丛麻醉，上臂以止血带止血，术中以C臂X线机监视复位效果。

    外固定支架固定5 例(其中B2型3 例，B3型2 例)。麻醉满意及铺巾后，先行闭合牵引复位，纠正成角及缩短畸形后再进行外固定支架常规操作。近侧经桡侧腕长伸肌桡侧固定于桡骨，远侧固定于第2掌骨，X线透视下手法牵引或经外固定牵引及整复，在复位满意后固定外固定支架各关节。

    外固定支架加克氏针固定4 例(均为C1型)。对于带关节面的不稳定的骨块，手术切开复位后以克氏针固定，最后用外固定支架固定。

    掌侧支持钢板2 例(其中C2型1 例，C3型1 例)。在腕掌侧沿桡侧腕屈肌行纵切口，将桡动脉牵向桡侧，正中神经牵向尺侧，沿桡侧切断旋前方肌显露骨折，复位后以克氏针暂固定，X线透视确认复位满意后，行支持钢板固定。

    1.2.4  背侧支撑钢板3 例(其中C1型1 例，C2型2 例)。沿着背侧第3筋膜鞘桡侧分离显露骨折，注意保护第2、4筋膜鞘。骨折复位满意后以支撑钢板固定，Lister结节影响手术操作时，切除此骨性突起。切开后的伸肌腱鞘尽量修复，至少不能使裸露的肌腱与钢板直接接触。

    1.3  术后处理

    外固定支架(或加克氏针)治疗的患者，术后第2天开始主、被动活动指间关节、肘及肩关节；术后第4周根据情况可调整支架至腕关节功能位；术后6～8周去除外固定架，加强腕关节锻炼；约8～12周拍片视骨折愈合情况拔除克氏针。钢板内固定术后，前臂石膏托保护1个月，之后开始功能训练。

    2  结    果

    14 例均得到随访，骨折全部愈合。术后X线片示桡骨远端的掌倾角和尺偏角均恢复至正常范围，桡骨远端关节面恢复程度好，均在2 mm内，但有1 例伴有骨质疏松的患者(外固定支架固定)发生再移位。有2 例腕关节活动度恢复不满意。疗效按Dienst［1］功能评估标准，优9 例，良4 例，可1 例，优良率92.7％。复位质量按Aro等［2］提出的测量方法评定，优8 例，良5 例，可1 例，优良率92.7％。

    3  讨    论

    桡骨远端骨折是人类全身最常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17％［3］。桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5％，占桡骨远端骨折的25％［4］。对此类骨折的治疗一般采用传统的手法复位，石膏或小夹板固定，但石膏夹板固定后常出现腕部疼痛、僵硬和腕手功能障碍，难以达到满意的效果。对此类骨折恢复良好的解剖复位是获得腕关节正常功能的基础。据Short［5］等研究，正常情况下桡骨远端承受80％的轴向载荷，而三角软骨和尺骨小头仅承受20％的载荷，若桡骨远端的骨折畸形愈合，这种载荷的传递将发生紊乱，导致桡腕关节的疼痛及握力下降。另外，随着桡骨远端的背侧成角增加或桡骨缩短，远侧尺桡关节将发生不协调，限制旋后或旋前，对腕关节动力学的影响也非常明显。桡骨关节面的恢复也是治疗中的一个重要环节，Knirk和Jupiter［6］发现，当关节面骨折移位2 mm以上时，92％患者将导致创伤性关节炎。因此保持或恢复关节面的平滑是桡骨远端骨折治疗中的一个重要标准，这一观点已被许多学者认同。目前普遍接受的复位标准是桡腕关节分离小于2 mm，背侧倾斜角小于10°，桡骨短缩小于5 mm［7］。桡骨短缩大于5 mm时引起桡腕关节分离，导致下尺桡关节不稳定，甚至影响尺腕关节。很显然对于此类患者全部应用单一的治疗方法是不合适的，如闭合复位不能达到以上的复位要求，应考虑手术复位。

    目前桡骨远侧关节内骨折的治疗方法很多，有外固定支架、克氏针、支持钢板以及各种方法的联合应用。对于某一特定患者，采用那种方案在术前需认真考虑。在本组中，有4 例是由高能量损伤引起的桡骨远端爆裂骨折，对于此类骨折，我们采用了外固定支架加克氏针的联合方法治疗。此类骨折切开复位内固定是不可取的，因切开复位势必要分离骨折周围的软组织，使爆裂的骨折丧失依托，骨折块碎小且伴移位，准确的解剖复位几乎是不可能实现，术中可能导致骑虎难下之感，甚至不得不改变手术方案。若采用手法及外固定支架牵引复位，由于腕关节周围韧带的作用，一般情况可恢复桡骨的高度，再辅以手法复位，关节面有时也会出现良好的恢复。若关节恢复欠佳，通过克氏针的撬拨及固定是必不可少的。

    对于桡骨远端有较大骨折块向掌侧或背侧移位的患者，斜T型支持钢板内固定是较好的选择。本组应用支持钢板共5 例，其中掌侧2 例，背侧3 例。对于桡骨远端关节内骨折，钢板置于其掌侧或背侧，应依据骨折的移位方向而定；对于Barton骨折，毫无疑问钢板应置于掌侧。应用支持钢板内固定有几点需要注意：首先，若行掌侧入路应沿桡侧腕屈肌桡侧进入，术中对正中神经应倍加保护，建议切口桡侧可用小拉钩适度牵引，而尺侧可用手指辅助以显露手术区，以免造成正中神经的牵拉伤。另外，旋前方肌的血供很丰富，钢板置入后最好能进行缝合修复，及常规置皮片引流。对于有较大骨折块向背侧移位时需行背侧入路置入钢板，Lister结节常影响钢板的放置，可将其咬除。要避免伸肌腱特别是拇长伸肌腱直接与钢板接触，以免引起拇长伸肌腱磨损而断裂。

总之，通过对本组治疗结果的分析，我们认为，对于桡骨远端的关节内骨折，若闭合复位石膏或夹板固定不能达到目前公认的标准，需考虑其他方式或手术切开的方法治疗。可选择的固定方法有克氏针、外固定支架、支持钢板以及联合固定等。从现阶段来看，对于骨质疏松患者的桡骨远端中央型关节内骨折仍是一个难题，采用何种方法治疗，值得进一步研究。应用腕关节镜监视关节面的恢复程度以作为X线透视监控的补充，则是近年来治疗中的又一进步。

【参考文献】  ［1］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，(338)：160171.

［2］Aro HT，Koivunen T.Minor axial shortening of radius affects outcome of Colles′fracture treatment［J］.J Hand Surg(Am)，1991，16(3)：392398.