AF系统固定治疗胸腰段骨折

作者:庞伟

    作者单位：辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000       【摘要】  目的 探讨AF系统固定治疗胸腰段骨折的疗效。方法 选择69 例胸腰段骨折患者经切开复位，AF椎弓根系统内固定治疗，进钉点采用Weinstein定位法，术中常规行后外侧植骨。结果 63 例患者得到随访，都有一定程度的神经功能恢复和椎体高度恢复，植骨愈合满意，出现断钉、迟发感染以及脑脊液漏等并发症，经处理后痊愈。结论 AF系统治疗胸腰段骨折复位确切、固定可靠、简便省时，是一种理想的治疗方法。

   【关键词】  AF系统 胸腰段骨折 植骨

    我院从2003年8月至2006年2月采用AF系统治疗胸腰段骨折69 例，取得满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共69 例，男48 例，女21 例；年龄18～73 岁，平均35.8 岁。损伤原因：车祸伤42 例，坠落伤18 例，压砸伤9 例。损伤节段：T11椎体9 例，T12椎体20 例，L1椎体29 例，L2椎体11 例，2 例为双节段的相邻节段骨折。骨折类型［1］：屈曲压缩型35 例(侧位X线片提示胸腰段后凸成角都大于30°)，爆裂型19 例，屈曲牵开型(chance骨折)3 例，骨折脱位型12 例。脊髓损伤程度按Asia修订的Frankel分级［1］，A级6 例，B级11 例，C级7 例，D级25 例，E级20 例。伤后至手术时间最短为6 h，最长为8 d，平均1.4 d。手术时间平均1.3 h，术中出血300～500 mL，平均400 mL。术中输血400 mL，2004年11月后就完全改为自体血回输。合并脊髓损伤在伤后8 h以内来院者，常规应用甲强龙，初始15 min按30 mg/kg进行冲击，隔45 min后按5.4 mg/kg·h，应用23 h，之后每天应用120 mg，用3～5 d。

    1.2  手术方法  本组69 例患者均采用AF系统进行切开复位内固定治疗。患者取俯卧位，胸部及双髋部垫软垫，腹部悬空。静脉吸入复合麻醉，伤椎棘突打入金属针并经C型臂X线机透视定位，常规消毒铺巾，切口下注射肾上腺素止血水，贴保护膜。以骨折椎为中心做后正中切口，长约12～15 cm，显露骨折椎及上下各一个脊椎节段的椎板及关节突(双节段骨折采取长节段AF系统固定)。用Weinstein［2～4］定位法，腰椎取横突的水平中线与所连接的上关节突外侧缘垂线的交点为进针点，胸椎取小关节下缘与小关节中线交点外侧3 mm为进针点。进针方向：腰椎横向角取5°～10°，胸椎横向角10°，进钉平行于上下终板。确定进针点及进针方向后手锥钻孔、扩孔，并用探子探查四壁是否均为骨质，之后植入标记针，经C臂判断进针点及进针角度。满意后植入椎弓根钉，深度为椎体的60％～80％。一般胸椎AF钉长度为35～40 mm，直径5.5～6.5 mm；腰椎AF钉长度为40～45 mm，直径6.5 mm。常规行椎板减压，注意保留关节突关节。探查椎管，后凸骨块向前凿入，游离骨块取出。椎管通畅后安装连接杆，适度撑开复位(chance骨折除外)，拧紧自锁螺钉帽，硬膜外植入筋膜下脂肪片保护。常规后外侧植骨于关节突关节外侧，负压引流，术后48 h左右即引流量小于50 mL时拔引流管。术后平均卧床3 d，拔引流后患者佩带支具下地活动，3个月后撤除支具。

    2  结    果

    本组69 例患者中63 例获得随访，6 例失访，随访时间为0.5～3年。脊髓恢复情况按Frankel分级，术后A级2 例，B级5 例，C级6 例，D级14 例，E级36 例；随访时A级2 例，B级6 例，C级7 例，D级13 例，E级35 例；均平均提高1～2级。手术前后及随访时椎体高度的恢复，术前椎体压缩平均35.6％，术后椎体压缩平均14.1％，术后12个月随访时椎体压缩平均16.3％。随访63 例患者中56 例植骨愈合良好，7 例植骨未愈合。其中有3 例椎弓根螺钉断裂，但没有神经系统改变和椎体高度的丢失，予以内固定物取出，支具保护1.5～2个月；有2 例患者出现迟发性感染，1 例于术后3个月出现，另1 例于术后8个月出现，均内固定物取出、病灶清除，术后辅以病灶灌洗术，半个月后拔管，引流处逐渐愈合，支具保护下地活动；术后脑脊液渗漏1 例，保守治疗痊愈。

    3  讨    论

    胸腰段骨折是脊柱外科中最常见的骨折，在有手术适应证的前提下，需早期处理。理想的治疗应是彻底减压，恢复足够的神经通道，重建脊柱的稳定性，从而促进脊髓神经功能恢复［5］。为此我们常规做椎板减压，对椎体后缘骨块如复位不良的用植骨器向前击打复位，游离骨块则予以取出，以解除神经压迫［4］。固定上我们曾应用棘突钢板和路易斯钢板以及Dick钉进行手术治疗，但棘突钢板和路易斯钢板固定不可靠，不能保证胸腰段骨性结构的有效稳定，Dick钉操作复杂，也不可取。从2003年8月起我们采用AF系统治疗胸腰段骨折，AF系统具有自锁角度螺孔，正反螺纹套筒，螺钉粗大且呈锥型，钉杆角固定，角度螺钉的坚固性和准确性，易安装，不易松动，复位撑开简单及时，能有效恢复生理弯曲，利用后纵韧带张力使椎体骨块前移，达到椎管间接减压，能同时对脊柱前、中、后三柱结构进行复位和内固定［6～7］，手术操作简单方便，时间大为缩短，创伤小，出血少等特点。

    适应证选择上我们体会有：a)胸腰段单个椎体爆裂骨折CT或MRI等影像学检查提示骨折突入椎管大于30％者；b)Chance骨折或骨折脱位型胸腰段骨折；c)伤后有截瘫表现或截瘫进行性加重者；d)侧位X线片胸腰段后凸成角大于30°，提示脊柱失稳者［4］。手术时机选择上，越早手术越好，尤其对合并截瘫或进行性加重者［4］。对伤后时间超过2周、明显骨质疏松或椎弓根发育不良、两个以上椎体骨折者均禁忌AF系统固定。

    手术中关键是椎弓根螺钉植入的进钉点和角度。进钉点我们现在采用Weinstein法定位。术前对椎体正侧位X线片及CT进行详细分析，判定椎体骨折情况及上下椎体的椎弓根角度，椎弓根本身的宽度及是否存在畸形和变异。麻醉后于伤椎棘突打入金属针，用C型臂X线机判断位置，以防止定位错误。术中植入标记针后再用C臂判定进钉位置和角度是否正确。另外对进钉深度及撑开程度的判定也很重要，进钉深度我们体会一般以通过椎体的60％～80％，这样既可达到胸腰椎三柱稳定，又可避免对椎体前方大血管等结构造成副损伤，撑开程度我们体会至少达到正常椎体高度的80％以上。植入螺钉前必需用探子探查骨洞四壁的完整以保证螺钉在椎弓根内走行，方向上可略偏外或略上，以免向内损伤硬膜或向下伤及神经根。

本组病例常规行后外侧即关节突关节外侧植骨，因为金属器械固定只是一个替代过程，最终的骨性融合才能从根本上保证脊柱的稳定，还可以防止椎体高度的丢失，也就有可能避免内固定物的折断，减少了迟发性腰疼等并发症。本组患者常规做病椎椎板减压，可直视下判断椎管情况并对移位骨块进行处理。虽对后柱稳定性略有影响，但可以对伤后神经结构可能出现的损伤起到一个减压作用，另外对术中操作有可能造成的神经水肿也起到预防性减压作用。同时通过椎弓根固定和后外侧植骨也就基本上保证了脊柱的稳定性，术中减压时要尽量不破坏关节突关节。通过AF系统处理胸腰段骨折基本上可实现脊柱解剖复位，使稳定性得到重建，恢复脊柱正常序列，有效地恢复了椎管的正常容积，防止脊髓继发性损害，有利于早期进行功能锻炼，减少并发症，是一种理想的胸腰段骨折治疗方法。

【参考文献】［1］贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学［M］.第1版.上海：上海远东出版社，2000：159.

［2］Weinstein JN，Spartt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation：Reliability and validity of roentgenogrambased assessment and surgical factors on successful screw placement［J］.Spine，1988，13(9)：10121018.

［3］邹得威，海涌，马松华.AF三维椎弓根系统的研制及临床应用［J］.中华外科杂志，1995，33(4)：219.

［4］饶书城.脊柱外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：356375.

［5］张德荣，杨淮海.胸腰段椎体爆裂骨折伴脊髓损伤的治疗［J］.中国临床医学，2002，9(6)：723724.

［6］沈宁江，林明侠，林庆彪，等.RF、AF系统内固定治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2002，5(3)：180182.

［7］Maynard FM，Bracken MB，Greasey G，et al.International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury［J］.Spinal cord，1997，35(5)：266274.收稿日期：20070312