泌尿外科腹腔镜技术发展现状和存在问题

我国泌尿外科腹腔镜技术发展很快,目前绝大多数泌尿外科手术可以应用腹腔镜完成。在一些地区和医院,已经达到与国际同步发展阶段。除标准腹腔镜经腹腔入路外,经腹膜后、单孔、经人体自然.腔道(N0TES)以及机器人手术等技术都已经不同程度地开展。手术种类涵盖了上下尿路和前列腺精囊疾病的手术。现就腹腔镜技术在泌尿外科的发展现状和存在的问题谈谈我的看法。

一、泌尿外科腹腔镜技术发展现状

1.手术入路：1991年Clman等[1]首次经腹腔途径成功完成腹腔镜肾切除术,早期腹腔镜手术一般采用经腹腔途径,目前国外许多医生还习惯使用这种途径。该入路具有操作空间大、解剖标志明显、视野清楚等优点,可同时处理双侧尿路病变,但不适用既往有腹腔手术史或腹腔粘连的患者,而且手术过程中手术视野容易受到肠道的干扰。1992年Gaur[2]首次应用球囊扩张术成功建立腹膜后手术空间。腹膜后腹腔镜手术入路对尿路器官更直接,对腹腔脏器干扰更小,手术后少有肠粘连及腹腔感染等并发症。目前经腹膜后途径已成为国内泌尿外科腹腔镜手术的主要途径。但是,腹膜后途径操作空间小、脂肪组织多、解剖标志不够清楚,可能需要更长的学习曲线。

2.单孔腹腔镜:自从2007年英国Raman等[3]报道首例单孔腹腔镜肾切除后,泌尿外科医生对单孔腹腔镜手术(LESS)的关注和兴趣大大提升,并成为该领域的前沿技术和热点课题之一。在已发表的有关泌尿外科单孔腹腔镜应用的论文中,手术应用范围几乎涵盖所有的切除手术及重建手术。而且,各种新设各和新技术的发展部分地弥补了LESS固有的技术难点问题。2007年以来,国外陆续报道了经脐单孔腹腔镜输尿管切开取石,单孔腹腔镜肾盂成形术及前列腺切除术,等[4]于2008年成功实施了4例活体肾移植供者经脐单孔腹腔镜供肾切除术。2009年,Canes等对单孔腹腔镜进行了对照研究,结果显示单孔腹腔镜手术具有腹腔镜手术的所有优点,包括:(1)切口更美观,在腹壁上几乎不留下瘢痕;(2)穿刺口相关并发症少;(3)术后疼痛更轻;(4)患者术后恢复更快。

尽管在早期临床应用中,LESS似乎是安全、可靠的,但在这项新技术广泛应用于泌尿外科手术之前,仍然需要解决几个问题。其一,外科医生必须熟练掌握腹腔镜手术技巧,特别是在单孔操作通道中紧贴在一起的各种器械的配合使用;其二,术者与助手的紧密配合,因为术中需要助手精确熟练地控制镜头;其三,为了增加手术操作空间以及减少术中器械碰撞,需要将原有器械不断进行改进,如操作器械末端可以灵活控制、长短不一的器械以及一体化的手柄等。

随着达芬奇手术机器人(daⅤinci)的问世,微创外科手术有了新的突破。最近,达芬奇手术机器人也被应用于单孔腹腔镜手术中,两者的完美结合被称为机器人单孔手术。利用达芬奇机器人的内部机械手腕操作技术、三维视野、动态缩放比例功能等,可以明显克服单孔腹腔镜手术的技术难题。在国内,2011年以来北京医院、北京大学第三医院等单位也开展了这一技术。

3.NOTES手术:近年来,国外有经猪阴道切除肾脏的报告,在临床也有个别报告,但是由于损伤目的器官以外的脏器,也会增加手术后的合并症,因此这一手术一直没有得到推广和应用。

4.机器人手术:机器人辅助腹腔镜手术作为目前世界上最先进的外科技术,在泌尿外科领域发展迅速。据统计全世界已有达芬奇手术机器人系统1000余台,开展机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术近10万例。机器人手术系统在泌尿外科的临床应用,为外科医生提供了超越人手和普通腹腔镜器械的更好的灵活性、精确性及可操控性,明显缩短了学习曲线,使得微剑手术能更加完美,是传统外科学的进一步发展。随着国内机器人辅助腹腔镜手术的陆续开展,逐渐完善各种手术类型,提高手术技巧及效果,将使越来越多的患者能够从中获益。但由于手术机器人设各价格昂贵以及医疗保险等原因,国内开展并不普遍。随着中国经济的发展和科学的进步,相信在不久的将来,机器人手术在中国一定会得到普及和发展。

5.保留肾单位手术:1993年Wineld等[5]首次报告了腹腔镜肾部分切除术。此后,随着技术的进步、新的循证医学证据的支持以及理念的不断更新,该手术的适应证不断扩大,目前已远远超过了孤立肾癌及双侧肾癌等最初的绝对适应证范围,而且切除各种体积和位置的肿瘤均有报道。但是肾部分切除术在技术上有一定的难度,特别是在切除肿瘤和缝合时需要阻断肾血管,腹腔镜下又缺乏降温的手段,肾热缺血时间延长,造成手术后肾功能的损坏。近年有阻断局部血管、零缺血的手术方式的报告,可以保护肾功能。

6.前列腺癌根治术:随着前列腺癌患者的不断增加,腹腔镜前列腺癌根治手术数量激增。1991年Schucsslcr等[6]完成首例腹腔镜前列腺癌根治术。经腹膜外径路者较经腹腔径路者手术时间短、进食早、镇痛药用量少,并发症发生率大致相当。目前,保留性神经、淋巴结清扫成为该手术的研究热点。Tooher等对4058例前列腺癌手术患者进行总结,结果显示腹腔镜手术与开放手术获得了同样的效果,并且术中出血少,术后保留尿管时间短,特别是术野清晰、操作精细更利于保留神经和术后勃起功能的恢复,也减少了手术后尿失禁的发生。目前在拥有达芬奇机器人手术系统的单位,机器人手术已经替代了标准腹腔镜手术。

二、应加强泌尿外科腹腔镜技术的普及推广和规范培训

目前,虽然国内许多医院已经不同程度地开展了泌尿外科腹腔镜手术,但是技术水平差异较大。许多单位(特别是中小城市和边远地区)仅仅停留在切除肾囊肿、肾上腺肿瘤阶段,而且只局限于部分医师可以操作。尽快普及这一技术是我们面临的巨大挑战。

开放性手术经历了百年以上历史,切开、缝合、结扎、止血等基本技术已经成为经典技术,但是在腹腔镜技术发展过程中,很多医生都是自己在实践中逐渐积累手术技巧和经验,因此目前在临床上,腹腔镜器械的使用方法、技术操作还欠规范,也没有系统规范的教材。目前,内镜手术的规范化管理已经提到重要议事日程,卫生部已经组织有关专家编写统一教材。

一些腹腔镜手术开展成熟的医院经常举办多种形式的腹腔镜培训班,这些培训班大多数以观摩手术为主,缺少实践动手学习的机会。有些企业在北京、上海建立了培训中心,这些培训中心大都具有实力雄厚的师资队伍以及进行动物实验等现代化教学条件,但是缺乏规范的培训教材,训练的方式也不统一,没有明确的考核标准,而且多局限于某种特定的手术术式的训练,培训效果往往不尽如人意。

近年来,随着计算机模拟技术的发展,为泌尿外科内镜培训提供了一个新的平台。2010年,北京大学吴阶平泌尿外科医学中心建立了目前全球最大的泌尿外科内镜模拟培训中心。内镜计算机模拟培训具各多感知性、可重复性和可评估性等优点,为临床医疗提供了一种安全、有效的教学手段,将缩短临床医师腹腔镜技术学习和提高的时间,节省大量的医疗资源,规避医疗风险,促进内镜技术的快速开展和提高,彻底改变了既往医生以患者为载体学习手术技能的历史,带动医院泌尿外科学科的发展,腹腔镜模拟培训具有良好的发展前景,值得在临床教学中普及和推广。

参考文献：

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ. Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report[J].The Journal of Urology,1991.278-282.

[2]Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device[J].The Journal of Urology,1992.1137-1139.

[3]Raman JD,Bensalah K,Bagrodia A. Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy[J].Urology,2007.1039-1042.

[4]Gill IS,Canes D,Aron M. Single port transumbilical (ENOTES) donor nephrectomy[J].The Journal of Urology,2008.637-641.

[5]Winfield HN,Donovan JF,Godet AS. Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease[J].Journal of Endocrinology,1993.521-526.

[6]Schuessler WW,Vancaillie TG,Reich H. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer[J].The Journal of Urology,1991.988-991.

[7]Tooher R,Swindle P,Woo H. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer:a systematic review of comparative studies[J].The Journal of Urology,2006.2011-2017.