膀胱结核伴肉眼血尿误诊为膀胱肿瘤一例
发表时间：2014-07-25 浏览次数：1177次
患者男,62岁。因“间断无痛性全程肉眼血尿1个月”之主诉人院。1个月前突发无痛性全程肉眼血尿,无畏寒、发热、盗汗、腰痛、尿频、尿急、尿痛等,以血尿待查给予抗感染、止血治疗后症状缓解。5d前再次出现全程无痛性肉眼血尿,门诊以“血尿待查”收治我科。查体:双侧肾区无明显压痛及叩击痛。耻骨上区未扪及充盈膀胱,无压痛。人院后静脉泌尿系造影提示:右肾轻度积水、右肾显影延迟。泌尿系CT提示:右肾及输尿管轻度扩张积水;膀胱壁厚薄欠均一。胸部X线片提示:右上肺陈旧性结核钙化灶。膀胱镜检查提示:膀胱后壁多发基底部宽、水肿样、乳头状新生物,活检回报提示纤维样增生及坏死组织。择期行经尿道诊断性膀胱肿瘤电切术,术中见膀胱后壁、左侧壁黏膜呈水肿样改变,质地脆,触之易出血,部分黏膜呈乳头状改变。双侧输尿管口裂隙状,喷尿清。术后病理检查提示炎性息肉。术后7d患者再次出现肉眼血尿。进一步检查红细胞沉降率31m耐1h,结核抗体阳性,3次晨尿沉渣有2次找到抗酸杆菌,遂诊断为膀胱结核,给予抗结核药物治疗,口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺5d后,患者血尿缓解。6个月后复诊,尿常规正常,泌尿系B超提示:右肾轻度积水,膀胱未见明显异常.
讨论
泌尿系结核血尿多与尿频、尿痛等症状并存,终末血尿居多,而无痛性间歇性血尿则为泌尿系肿瘤的特点,发病年龄较高。该患者老年男性,因反复全程无痛性肉眼血尿就诊,行影像学检查提示膀胱占位性病变,右肾轻度积水,膀胱镜检查提示黏膜水肿样、乳头状病变,活检提示纤维样增生及坏死组织,故导致误诊并按膀胱肿瘤行手术治疗,术后效果欠佳。膀胱结核多继发于肾结核。该患者影像学检查仅发现右肾轻度积水、右肾显影延迟,未见虫蚀、空洞、钙化等结核改变;结核结节最先出现在患侧输尿管口周围,蔓延至三角区并逐步累及整个膀胱。该病例中输尿管口周围黏膜无明显异常,开口仍呈裂隙状,三角区黏膜无异常;膀胱结核中常见的黏膜改变为结核结节或溃疡。该病例为多发水肿样、乳头状改变。经浩和刘定益曰编写的《泌尿内腔镜摄影图谱》中提到充血、水肿是结核性膀胱炎的早期表现,具体描述为泡状水肿:在充血水肿的组织上出现大小不等、数目不定的水泡状突起,内容物透明或轻度浑浊,与该病例膀胱镜下表现类似。
该患者肺部有结核钙化灶;多次尿常规中可见红细胞及白细胞的存在;多项检查提示右侧输尿管下段梗阻、右肾轻度积水;病理检查提示纤维样增生及炎性息肉,这些也可为泌尿系结核的表现。膀胱结核仅表现为肉眼血尿患者较为少见,临床报道病例也较少⑼,而此病例正以全程肉眼血尿为首发症状,未见明显肾结核、膀胱结核的症状、体征及阳性检查结果,容易导致误诊。但考虑问题不够全面,诊断主观片面,又轻易满足于影像学表现,故而忽视了一些结核与肿瘤的共有表现,才是误诊的主要原因.因此对于一些肉眼血尿为首发、单一症状的老年患者,也应完善相关检查,并考虑到泌尿系结核可能,以免发生误诊误治。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004.599-602.
[2]经浩,刘定益.泌尿内腔镜摄影图谱.2版[M].北京:人民卫生出版社,2001.70-71.
[3]高洁.泌尿系结核致大出血16例分析[J].中国血液流变学杂志,2002,(04):327,331.
