B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,由于大多数患者未能及时诊治,可导致重度肾积水、尿毒症,严重影响身体健康及生活质量。随着微创腔镜技术的发展,使大多数结石患者避免了开放手术。近年来,经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术已成为治疗上尿路结石的重要手段,具有创伤较小、术后恢复快的特点,正逐步取代开放性取石术[l]。我院自2009年10月2010年10月于超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾及输尿管上段尿路结石患者共84例(92侧),治疗效果满意,现结合其临床资料报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者共84例(92侧),男53例,女31例,年龄90~76岁,中位数年龄48岁。单侧肾结石患者22例(左肾12例,右肾10例),其中弧立肾结石患者1例,多发肾结石患者25例,肾铸型结石患者11例,双侧肾结石患者3例,有肾结石开放手术史患者3例;输尿管上段嵌顿性结石18例,双侧输尿管上段结石5例,有输尿管切开取石手术史者8例。所有患者均行肾一输尿管——膀胱摄影(KUB)、静脉尿路造影(IVU)及超声检查。并发症包括心血管系统:高血压(9例)及冠心病(2例);呼吸系统:慢性支气管炎伴肺气肿(6例);内分泌疾病:糖尿病(6例);肾功能不全(氮质血症)5例,且合并泌尿系感染者20例。

1.2手术方法

在连续硬膜外麻醉下,患者取截石位,经尿道插人5F输尿管导管。留置导尿管,并将输尿管导管与导尿管固定后,患者改俯卧位,患侧抬高20°~30°。经超声了解肾脏大小、积水及结石情况后选择穿刺点。穿刺点一般位于第12肋缘下或第11肋间、腋后线与肩胛线之间。在超声引导下用G18号穿刺针进人目标肾盏进行穿刺,进针方向与水平夹角呈30°~60°,有落空感或尿液溢出时表示穿刺成功。确认穿刺成功后置人穿刺专用导丝,退出穿刺针,以导丝为中心作25px左右小切口,用筋膜扩张器从6~16F逐步扩张通道。置输尿镜证实通道位于肾盏或肾盂后,再用套叠式金属扩张器逐号扩张至24F,留置24F专用鞘,置人肾镜寻找结石。找到结石后根据结石的情况用EMs三代碎石系统选择行双通道或多通道碎石,对于硬度较低的结石可直接使用超声碎石;而硬度较高的结石,先用气压弹道碎石将结石击成较大块碎石,再利用取石钳取出或超声碎石清石系统,将结石粉碎后吸出。气压弹道频率设定为10~12Hz,超声能量设置为80%~90%。术后经超声检查确认无明显残余结石后,留置双J管及肾造瘘管并固定。

手术后根据经验或药敏结果静脉应用抗生素,无发热者,肾造瘘管拔除后停用抗生素,发热者待体温正常3d后改口服抗生素2w。术后5~7d复查B超及KUB,了解碎石情况。查明无残留结石后第2天拔除肾造瘘管,术后1月可拔除双J管。若有>50px的结石残留或结石位于下盏估计排石困难者,行二次经皮肾镜取石术处理,而对于<50px的残留结石患者可辅以体外冲击波碎石治疗。

2结果

本组8荃例(92侧)结石患者经超声引导定位穿刺均获得成功,穿刺成功率为100%,无中转开放手术者。8砝例患者均行一期碎石术,其中87侧行单通道取石(9在。5%),侧行双通道取石(准.3%),1侧行多通道取石(1,2%)。手术时间60~120min,平均76min。术后1w复查B超或KUB,结石清除率94,5%(87/92)。5侧患者术后有直径<25px的结石残留,行体外冲击波碎石或排石治疗后成功排出。手术过程顺利,耒发生术中输血,术中出血量约为50~250 mL,平均80mL。术中术后亦未出现以下严重并发症,如:尿瘘、气胸、肠管损伤等。术后有4例患者出现发热(⒋3%),经抗感染及对症治疗后好转,未出现严重败血症。5例肾功能不全者术后1w肾功能正常。患者术后平均住院天数为7d,肾造瘘管平均留置7d,手术后患者无假性动脉瘤形成、持续出血及尿外渗等症状发生。随访1~3月后,患者无严重出血、肾盂输尿管狭窄、肾功能恶化等严重手术并发症,无结石复发。

3讨论

I.Fernstrom等田于1976年首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取石。随着微创技术的发展,经皮通道变得越来越小,创伤越来越轻,特别是配合碎石清石设备,使得上尿路结石的治疗变得简单、安全,现已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式[3]。经皮肾镜手术最重要的步骤是建立工作通道,其原则为有利于最大限度地取出结石,解除肾盂出口和输尿管梗阻。以往常采用X线定位,但由于放射性及平面影像的限制,其不能清晰的显示肾实质的厚度、穿刺路径、结构,且进针角度及深度亦不易掌握,从而使穿刺并发症的风险增高,却使穿刺目标肾盏的命中率降低,现已少用。孟祥军等E91采用术前CT三维泌尿系重建,显示肾集合系统、肾结石和肾血管,由相对无血管区建立经皮肾通道,但因不能术中实时引导,且其费用昂贵和辐射,作用有限。故目前多采用超声定位。本组患者均在超声引导下成功建立经皮肾镜通道,超声为无创检查,对患者和术者无危害,能清楚的分辨肾集合系统中各组肾盏、肾结石部位、肾实质厚度、穿刺路径结构、穿刺人针角度、方向及深度,并能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿剌的灵活性和准确性,减少了穿刺扩张通道的失血量。

本组84例患者在工作通道建立过程中均无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等严重并发症发生。超声碎石及气压弹道碎石各有优缺点,前者对于体积较大、质地较硬的结石的碎石效率较低,而后者的优点是能在较短时间内迅速粉碎结石,但却不能清除结石,还需患者自行排石或用取石钳取石,延长了手术时间及增加了并发症的发生。近年来EMS碎石清石系统将气压弹道碎石与超声碎石结合起来,可快速清除影响视野的血絮,使视野清晰,降低因盲目操作而发生的损伤率[l四。超声碎石及气压弹道碎石的应用比较灵活,可单独使用,也可同时使用,能有效的缩短手术时间,并能提高单位时间内结石清除率,且对不同成分的结石均适用[11]。李建兴等[12]认为气压弹道频率调整为10~12Hz,超声能量设置为80%~90%时,获得的临床效果较满意。本组患者手术时设备的参数均设在以上范围内。除此之外,临床工作中应用超声或气压弹道碎石时,需注意碎石时不能急于求快,结石顶在黏膜上时切勿用力过大,以防击穿对面肾实质,甚至将结石打到肾外脂肪囊内。本

组患者92侧结石,经EMS系统治疗后,结石清除率94,5%(87/92)。经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石时最主要的并发症是术中出血,在出血较多时,术者可暂停手术,先堵住金属外鞘使肾盂内形成血块止血后,再迅速处理结石,结石处理后再利用肾造瘘管压迫穿刺通道,大多数情况下出血均能止住,必要时及时停止手术。若术后出现大出血,则立即行肾动脉造影术,发现出血点则行选择性肾动脉栓塞术。本组患者在术中术后均耒出现大出血。经皮肾镜碎石取石术术后常有结石残留,特别是复杂性肾结石,对于(4mm残留结石,可通过肾造瘘管或输尿管自行排出;残留结石>25px可在术后1w再次行经皮肾镜碎石术;其余残留结石可考虑术后行体外冲击波碎石,不易移位者可门诊定期随访。本组有5侧患者术后有结石残留,但因其直径均(25px,行体外冲击波碎石或排石治疗后均成功排出结石。

本组患者术后4例发生高热,可能是由于液体吸收、尿外渗等因素引起,未出现感染性休克等表现。术前的积极预防可减少术后感染并发症,其措施包括:术前有积水合并感染的患者,在超声引导下行肾造瘘术,待感染控制后再手术;尿培养阳性者,术前均应行抗生素治疗3~5d;术中在保证视野清晰的情况下,尽量降低灌注压力,减少毒素入血的机会,总的说来,在B超引导经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗上尿路结石的方法,具有安全、易操作、创伤小、恢复快、并发症少等特点,是患者易于接受的微创手术,值得临床应用。

参考文献

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