晨尿标本和新鲜尿标本对尿脱落细胞学检查的影响

尿路上皮癌是来源于泌尿道移行细胞的一种恶性肿瘤,主要累及肾盏至膀胱出口之间的尿路,包括膀胱癌、输尿管癌以及肾盂癌,三者的发病率之比为50:3:1。发生上尿路癌后5年内膀胱癌的发生率为15%~75%,同时确诊膀胱癌后有2%~4%的患者会出现上尿路的复发病。尿脱落细胞学是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一[2],具有无创、简易、安全等优点,其特异性可达85%~100%,但敏感性较差,约在13%~75%之间,并且受肿瘤分级的影响,对WHO低级别尿路上皮癌的诊断效果不佳。尿脱落细胞的标本可通过膀胱排空、导管、膀胱冲洗、刷片等方法收集,其中以自然膀胱排空为主。如果收集的是晨起的第一次尿,称为晨尿标本,尿液在膀胱内滞留时间通常在6h以上;另一种选择是收集2h以内的新鲜尿液标本。目前国内各医疗机构对尿脱落细胞学的标本选用尚存在分歧,其一不利于检查结果的互认,增加了国家卫生投人和患者自身的负担;其二也缺乏关于两者的对照研究来提供证据。本研究将探讨晨尿标本和新鲜尿标本对脱落细胞学检查的影响,比较两者诊断效能的优劣,以便指导临床工作,提高尿脱落细胞学诊断尿路上皮癌的准确率。

1资料和方法

1,1研究对象纳人2010年11月2011年7月在四川大学华西医院泌尿外科以血尿就诊的疑有尿路上皮癌或尿路上皮癌术后随访的患者共101例(男性70例,女性31例),年龄25~89岁,平均(60.奎9±14.28)岁,按照随杌分配原则进人晨尿组或新鲜尿组。排除标准:①不能自行排尿,包括但不限于通过尿管、肾造瘘管、膀胱造瘘管或回肠膀胱排尿的病人;②晨尿组患者夜尿次数)2次;③确诊目前存在尿路上皮癌而未行手术治疗或仅行姑息性手术治疗者。

1.2尿脱落细胞标本收集及检测方法晨尿组取患者早晨的第1次尿200~300mL;新鲜尿组患者在排空膀胱后,饮水500mL左右,于1~2h后收集第1次膀胱排空的尿液200~300 mL,所有标本均于2h内送检。尿液离心后,去上清,沉渣常规HE制片,由2名有经验的病理医生进行诊断,结果一致者作为尿脱落细胞学检测结果,如有意见分歧则请第3名医生阅片。

1.3病理诊断标准以膀胱镜、输尿管镜检及活检标本的组织病理结果作为诊断金标准。阳性结果的组织学分级按照WHO2004分级法分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级和高分级尿路上皮癌。

1.4统计学方法两样本敏感性和特异性的比较采用x2检验,检验水准α取0,05,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

晨尿组50例中经过组织病理活检证实尿路上皮癌35例,其中低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤1例,低级别尿路上皮癌16例,高级别18例;新鲜尿组51例中共有34例确诊尿路上皮癌,包括13例低级别和21例高级别。两组肿瘤分级的构成比差异无统计学意义(P>0.1),表明两组样本之间有较好的同质性。晨尿组脱落细胞学检查的敏感性为31.4%,特异性为100%,新鲜尿组敏感性为55.9%,特异性为100%,见表1。对比两组的检测结果显示,新鲜尿组的敏感性高于晨尿组(P(0,05),而特异性无差异(P>0.05)。尿脱落细胞学对低级别尿路上皮癌的敏感性(13,8%)低于高级别(66.7%×P<0.001)。晨尿组的16例低级别肿瘤无1例检出;新鲜尿组的13例中被检出奎例,敏感性为30.8%,显著高于晨尿组(P<0.05)。高级别尿路上皮癌通过晨尿标本检出11例,敏感性61.1%;通过新鲜尿标本检出15例,敏感性71.4%,两者差异无统计学意义(P)0.1),见表2。

3讨论

尿路上皮主要为移行上皮,分布广泛,从肾盂肾盏直到尿道起始部。临床常用于尿路上皮癌诊断的膀胱镜和输尿管镜检查,由于观察范围有限并依赖操作者的经验,可能会遗漏位于难以窥视部位的肿瘤,比如膀胱前壁和肾小盏。影像学检查包括超声、X光、CT和MRI,虽能显示整个尿路的情况但不能明确病灶性质,对血尿患者中常见的占位性病变如血凝块、炎性包块和肿瘤不易鉴别。肿瘤细胞由于代谢旺盛,即使在发病早期仍可有较多的癌细胞从病灶表面脱落,可以通过细胞学的方法早期发现及诊断。尿脱落细胞学检查不受肿瘤部位的限制,可以辨别肿瘤细胞的来源并提供病理分级证据,自1945年Papaniculaou创建以来,随着设备技术的发展,尿脱落细胞学已成为尿路肿瘤诊断的常规方法。尿脱落细胞学对尿路上皮癌的特异性好,但其应用受制于较高的假阴性率,特别是对低级别尿路上皮癌的敏感性低。尿脱落细胞学诊断基于尿液中有形细胞成分的数量,脱落细胞胞浆、胞核的异型性和核浆比例的改变。为了提高脱落细胞芋捡查的敏感性,可以采用膀胱冲洗或肾盂、输尿管刷片的方法获取更多的细胞数量,但目前这种做法也有一些争议,ToAkkad等[5]认为膀胱冲洗液的使用并不能提供有益的帮助,还带来了损伤泌尿道和肿瘤播散转移的风险。连续数日分次采集标本也可以提高尿脱落细胞学的敏感性,F.M。Brown等[6]收集连续3d膀胱癌患者的尿液标本,阳性率分别为第1天41%、第2天41%和第3天61%。李彬等以此为基础,进一步证明了脱落细胞学的阳性率可随着送检次数的增加而增加。本研究发现采集新鲜尿标本可以获得更好的尿脱落细胞学敏感性,主要是对低级别尿路上皮癌的诊断更加准确。这可能有如下两点原因:第一,低级别的癌细胞相对分化程度较高,细胞与细胞和细胞与基质之间连结更为紧密不易脱落,尽管晨尿标本在膀胱内停留更久,其内自然脱落的细胞数量相比于短时间内大量尿液冲刷获取的新鲜尿标本并无明显优势;第二,晨尿比较浓缩,由于渗透压及其中化学物质的作用,尿液中细胞会发生一定程度的形变,而新鲜尿标本内的脱落细胞所处环境更接近正常生理状态且取样和送检间隔时间更短,因此具有更好的质量。综上,新鲜尿含有的细胞成分更适于细胞学检查,此标本对尿路上皮癌的诊断意义优于晨尿。近年来,随着端粒酶、NMP22、survMn、BTA、FDP等尿液中膀胱肿瘤标志物的应用,早期无创诊断膀胱癌的能力得到了一定程度的提高,已有多个产品在美国批准上市,但这些方法的特异性不及细胞学,且技术较为复杂,还未能取代脱落细胞学的地位[11]。荧光原位杂交技术(FISH)的敏感性在82.5%~94.3%之间,特异性为81.3%~100%。但陈铌等[16]在纳人了非尿路上皮恶性肿瘤的1项研究中发现,因FISH难以鉴别肿瘤类型,对尿路上皮癌的特异性低于细胞学(P<0.05)。目前FISH检测费用昂贵、所需设备及技术要求高、操作流程复杂,尽管在发达国家应用较为广泛,在我国还处于探索阶段。较之尿液肿瘤标记物和侵人性检查,脱落细胞学更为简便、经济,特别适用于不具各完善实验室条件的基层医院。我们的研究肯定了新鲜尿标本对尿路上皮癌诊断和随访的促进作用,行尿脱落细胞学检查应尽可能采集这种标本。为了进一步提高该项检查的准确性,应增加送检次数,缩短取样与送检间隔时间。但仍需要注意的是,新鲜尿脱落细胞学对低级别尿路上皮癌的敏感性仍处于较低的水平。因此对于疑诊病人应谨慎对待阴性结果,必要时结合病史及影像学、镜检,以免漏诊;尿路上皮癌术后随访的病人,定期膀胱镜检必不可少,细胞学可作为对微残余灶、原位癌和上尿路复发病灶检测的辅助。本研究的不足之处在于仅对细胞学的结果进行了定性分析,并且样本量有限,将来通过扩大样本量,同时对两种方法的细胞数量和大小、细胞核大小、核质比进行量化,进一步探讨两者的差异,深人了解影响尿脱落细胞学的因素,为提高诊断效果、优化诊断流程提供依据。

参考文献

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