泌尿外科手术患者应用ＰＣＡ后的不良反应及护理

术后疼痛不仅会对患者造成精神伤害，也可以通过各种机制影响疾病的康复。泌尿外科手术后常会伴随难以忍受的疼痛，包括切口区域和非切口区域的疼痛均可通过自控式术后镇痛(Patient-controlledanalgesia，PCA)的应用而得到缓解。术后镇痛的应用可能导致相应不良反应的发生，但我们可以通过相应的预防和干预措施减轻这些不良反应对患者的危害。本文对泌尿外科术后使用镇痛泵后的300例患者的疼痛程度、不良反应发生比率进行观察和对比，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：随机选取泌尿外科室自2012年8月～2013年8月于本科手术并在术后使用PCA的患者300例，其中男206例，女94例，年龄18～70岁。其中经尿道前列腺等离子电切术102例，经尿道泌尿系结石碎石术89例，经尿道膀胱肿瘤切除术69例，肾结石经皮肾镜取出术40例。

1.2　方法：试验中术后镇痛均通过静脉使用，镇痛泵中加入生理盐水、镇痛药物、止吐药物共100ml。术毕将配置好的镇痛泵通过三通与静脉导管相连，在给予5ml负荷量后，以2ml/h的速度持续静脉滴注。自控锁定时间设置为15min，锁定时间内只能追加1次泵内混合液。观察并记录术后疼痛发生部位(切口痛、非切口痛)及疼痛程度、并发症种类以及经过干预后症状的改善程度。

1.3　评价方法：分析比较术后疼痛以及并发症在干预后的改善程度。

1.4　统计学方法：采用SPSS13.0统计分析软件包处理数据，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用配对t检验。计数资料均采用χ2检验，α=0.05。

2　结果

2.1　患者应用PCA后自控前后疼痛比较：本文采用VAS评分，若患者疼痛评分>4分时，自控追加泵内溶液1次(由于自控锁定时间设置为15min，因此在自控15min后若评分仍然>4分则再次追加)。自控时评分、自控后15min时评分如

2.2　精神症状：护理干预前有17例患者出现精神症状，其中16例在经过护理干预后得到好转，仅有1例因为术前曾有精神病史未能改善，在精神科会诊后症状消失。

2.3　恶心、呕吐：31例患者在术后出现呕吐，其中15例患者在停用镇痛泵后自然消失，其余经相应干预后症状改善。

2.4　腹胀、便秘：术后26例出现腹胀、便秘，均在相应护理措施后得到缓解。

2.5　呼吸抑制：5例患者出现呼吸抑制，其中1例患者因肥胖、术前严重肺气肿、并伴有阻塞性呼吸睡眠暂停综合征而不能为干预措施所缓解，最后行气管插管并转入ICU，1d后自主呼吸恢复，拔出气管导管后安返病房。

3　护理

泌尿外科手术后，虽然很多患者都选择应用术后镇痛，但镇痛泵的使用也带来相应的不良反应。因此，护理人员应该耐心做好镇痛泵使用注意事项宣教，完善术后生命体征监测，加强巡视。发现不良反应发生后，根据患者的具体情况使用有效的方法，以减轻患者的不适。本研究根据患者不同情况，我们在询证护理的指导思想下，采用了以下方法来干预并发症的发生。

3.1　镇痛不全：研究表明，术后疼痛和多种因素相关，包括年龄、性别、术前VAS评分、术前焦虑程度、手术类型、切口大小、麻醉方式等[1]。因此，在使用镇痛泵后，仍有患者出现较为剧烈的疼痛。术后疼痛可以分为切口痛和非切口痛，其中后者主要表现为腹腔镜手术后颈肩部、腰背部的疼痛，且发生比率较切口痛更高[2]。这种现象的主要原因包括：术中气腹对膈肌造成的过度牵拉、术后残留CO2 对组织的刺激等。针对此类患者，我们一般：①心理疏导：轻度疼痛以疏导为主，向患者解释术后疼痛的必然性和短暂性，增加患者克服疼痛和恐惧的信心;②术后自控镇痛：向患者宣教镇痛泵的使用方法，在中度疼痛出现时，自控输注镇痛泵负荷量;③如遇不能抑制的重度疼痛，遵医嘱肌内注射或静脉滴注阿片类或非甾体类止疼药，本实验中并没有出现明显的重度疼痛。

3.2　精神症状：术后精神症状主要表现为谵妄和嗜睡。研究表明，围术期的以下因素都可能导致术后精神及认知功能异常，包括老龄、全身麻醉、手术时间≥3h、术后疼痛、合并肺气肿等[3-4]。针对此类患者，我们一般：①减少刺激：提供舒适的室内环境，减少噪音干扰，保持适度温度和适度，保持舒适体位，减少不必要的医疗操作等，以防止患者受到不必要的刺激;②防止坠床：包括专人护理，拉起床拦，舒适约束患者等; ③对症处理：持续低流量氧气吸入，对于能交流患者，尽量减轻能主诉的不适，对于不可交流者，遵医嘱使用适当镇静措施。

3.3　恶心、呕吐：术后呕吐可导致伤口张力增加、静脉压力增高、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调、反流误吸等[5]。其原因很多，应根据患者不同情况，使用不同方法处理术后出现的这一并发症。所以针对术后恶心、呕吐的高危人群和已经发生呕吐的患者，我们应该：①进行适当心理疏导，持续低流量吸氧，并加强巡视;②停用镇痛泵并密切观察;③遵医嘱使用止吐药物;④发生呕吐时，应取平卧位，并将头偏向一侧，防止发生误吸，并在发生呕吐之后及时漱口清除呕吐物，以减轻不良刺激;⑤指导家属按摩手法，并在内关穴位做好标记，按摩减轻恶心呕吐的发生[6]。

3.4　腹胀、便秘：年龄、术前心理因素、排便习惯、饮食因素、手术类型、术后长期卧床、麻醉镇痛药物的使用都可导致腹胀、便秘的发生。对于术后要长期卧床或具有腹胀便秘高危因素的患者，我们均：①在术前术后进行心理疏导，宣教疾病相关知识，训练床上排便习惯，并进行饮食调整;②术后仍然出现便秘者，可指导患者家属下腹部热敷、按摩，促进胃肠功能的恢复，并遵医嘱使用口服通便药，或开塞露灌肠;③仍无法解决者可人工掏便[7]。

3.5　呼吸抑制：年龄、肥胖、术前肝肾功能不全、肺部基础疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及术后使用镇静镇痛药物均是术后发生呼吸抑制的危险因素[8]。本组发生呼吸抑制者5例，针对这一并发症，我们采用了特定的护理方法：①注意观察患者呼吸频率、节律和深度的变化，常规低浓度吸氧并监护脉搏氧饱和度;②轻度呼吸抑制者，专人护理，维持呼吸道通畅，必要时遵医嘱予以阿片类受体拮抗剂，并做好抢救准备; ③发生严重呼吸抑制时，通过面罩加压给氧、气管插管、气管切开等方法维持机体氧供。本组无一例患者发生严重呼吸抑制。

3.6　其他：术后镇痛过程中还可能发生其他并发症，如尿潴留、低血压等。由于本组患者均予导尿，故无术后尿潴留。另外，本组也未观察到明显低血压出现。在术后也应该警惕此类并发症的发生，早发现，早处理，在询证的指导下，通过相应干预措施减轻并发症的发生以及带来的危害。4　小结　　泌尿外科术后自控镇痛具有良好的止疼效果，但是也可能带来一定不良反应。积极的护理干预可以预防和减轻不良反应的发生率，减轻患者不适，提高护理质量。

5　参考文献

[1]　吴先平，韦志军，江　映.术后疼痛高危因素的分析[J].临床麻醉学杂志，2011，27(4)：353.

[2]　聂　远.泌尿外科后腹腔镜术后患者非切口疼痛的分析及护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(10)：25.[3]　张承华，万林骏，黄青青，等.非心脏手术患者术后谵妄的危险因素[J].中华麻醉学杂志.2010，30(6)：670.

[4]　MorimotoY，YoehimuraM，UtadaK，etal.PredictiOnofpe6toperativedeliriumafterabdominalsurgeryintheelderly[J].JAnesth，2009，23(1)：51.

[5]　庄小雪，吴文起，梁丽霞，等.托烷司琼用于腹腔镜术后呕吐的临床观察[J].医学信息(上旬刊)，2010，23(8)：2849.

[6]　ThuneA，AppelgrenL，HaglindE.Preventionofpostoperativenauseaandvomitingafterlaparoseopieeholecystectomy.Aprospectiverandomizedstudyofmetoelopramideandtransdermalhyoscine[J].EurJSurgery，1995，161(4)：265.

[7]　孙美芝，唐　霖.骨科患者术后便秘防治的护理进展[J].护理实践与研究，2011，8(21)：120.

[8]　罗书画，谢　敏，杨志明，等.腹部外科术后患者发生呼吸抑制的高危因素[J].华西医学，2005，20(3)：443.[收稿日期：2013-12-02　编校：侯小玲/郑英善]