全腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术治疗肾移植术后上尿路肿瘤

肾移植术后发生恶性肿瘤，已经成为影响移植患者长期生存的重要因素之一，我国统计资料显示，尿路上皮癌的发生率最高。根治性肾输尿管全长切除术是治疗肾移植术后原肾’肾盂输尿管癌的标准术式。传统开放手术需要在腰部和腹部行两个切口，创伤大，恢复慢。随着腹腔镜的广泛开展，目前肾脏切除基本上不再开放手术，明显减少了创伤，但对中下段输尿管的切除有不同的方式，特别是肿瘤位于移植肾同侧的情况下，需尤为谨慎。我院于2008年1月一2011年9月对13 例肾移植后发生原肾‘肾盂输尿管肿瘤患者行全腹 腔镜下肾输尿管全长切除术，取得良好效果.现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组13例.男3例，女4例，年龄32一61岁，肾移植术后18-65个月.行全腹腔镜根治性肾输尿管全长切除16次(3例为先后双侧发生)，4例次肿瘤与移植肾位于同侧(其中2例有剖官产和子宫切除等下腹部手术史)，所有病例有木通类植物中草药用药史。肾孟肿瘤10例次，输尿管中上段肿瘤6例次，无输尿管下段肿瘤。以镜下或肉眼血尿就诊者12例次，无症状常规体检发现者4例次术前均常规行B超、增强CT或磁共振检查明确诊断.均未行输尿管镜检查。术后病理均明确为移形细胞癌，均无肝、肺等器官转移和静脉癌栓

1.2治疗方法

先通过尿道电切镜行输尿管口周围膀肤壁袖套状切除.患者取截石位，膀胱电切镜(针状电极) 先电灼患侧输尿管口封闭.距输尿管口周边0. 5 cm沿输尿管壁间段方向作全层切除，直至见到膀胱外脂肪组织，彻底止血，留置F18三腔尿管 改健侧卧位，腰桥抬高于腋后线肋缘下(A 点)处切开皮肤约1. 5-2. 0 cm.用血管钳逐层钝性分开至腰背筋膜下，手指深入分离腹膜后间隙. 放人自制气囊充气400 -500 ml,扩张腹膜后间隙. 维持1-3 min，建立腹腔后腔隙。从该点处用示指伸人后腹腔，手指引导下分别在腋前线肋缘下 (B点)置人5 mm Trocar.在腋中线骼棘上缘置人10 mm Trocaro A点置入12 mm rocar. 缝合密闭切口。三点放人相应的腔内操作器械及腹腔镜后，充人CUz，压力为1.163-1.862 kPao 首先于肾下极处分离出输尿管。对于肾孟及输尿管上段肿瘤.在病变部位以下以Hem-o-lock夹闭输尿管。肾周筋膜外紧贴腰大肌表面分离至肾门，寻找肾脏血管，根据动脉搏动找到并分离肾动脉，于近心端上Hem-o-lock夹2枚.近肾端上1枚 Hem-o-lock夹后剪断。同法处理肾静脉。在肾周筋膜外游离，保留肾上腺，完整切除肾脂肪囊及其内容物。然后将观察镜由点调换到A点，沿输尿管向下继续游离至骼总动脉分义以下，此时有时能看到骼外静脉，小心分离。输尿管继续向下走向膀恍底部，离开移植肾血管吻合区。因输尿管膀眺壁内段已经电切后完全游离，此时可将剩余输尿管直视下拉出。检查手术标本的完整性，以是否存在电灼结痴判断输尿管是否完整切除。扩大腋后线切口至4 cm左右，将Gerqas、筋膜、包裹肾周脂肪的肾脏、输尿管及部分膀恍勃膜整块装人自制标本袋取出。再仔细检查创面，彻底止血，放置引流管，缝闭各切口。术后留置尿管10-14 d.常规毗柔比 星膀恍灌注化疗.定期行B超和膀恍镜检查

2结果

手术时l司120一230 min，平均178 min.术后出血量20-260m1.平均80 ml，术后住院时间11- 16 d，平均12. 5 d, 13例随访3一18个月.无腹膜后肿瘤复发，1例膀胧内新发肿瘤无远处转移及穿刺通道的种植性转移 3讨论 肾移植术后出现肿瘤是肾移植的一种严重并发症，国外报道冷以皮肤癌和淋巴系统的肿瘤最为常见.其次为泌尿系肿瘤，而国内报道以泌尿系肿瘤为主方自林等总结1978-2008年国内公开报道的肾移植后并发尿路恶性肿瘤共80例.其中输尿管和肾盂肿瘤共占41%尿路肿瘤多发者占 20%术后应用免疫抑制剂、女性和含马兜铃酸的中草药等是肾移植后发生尿路上皮癌的高危因索手术时由于移植占据部分空间而影响手术视野的暴露以及增加手术操作难度.在保护好移植肾的同时达到完整切除肿瘤的原则对手术医师来说是一个很大的挑战。 根治性肾输尿管全长加膀恍袖套状切除术是治疗上尿路移行细胞癌的标准手术方法。既往开放手术需要腰部和下腹部双切口，创伤大、恢复慢腹腔镜手术具有视野清楚、创伤小、恢复快、住院时间短、出血少等优点，受到内泌尿外科医师的青睐。为减少创伤.张旭等马在国内率先报道腹腔镜肾输尿管全长切除黄健等下报道了经腹腔镜途径进行的完全腹腔镜下肾输尿管全切术Valdivia 等几报道经尿道输尿管套叠切除法。此后，许多作者作技术改进.主要是经一个切口.达到切除肾脏、输尿管全长和部分膀胧壁的目的。既往我们曾先行后腹腔镜肾切除，再改平卧位行下腹部Gibson 切口将内脏拖出。开放处理下端输尿管及入口处膀眺壁，移植肾处于同侧者则行下腹正中切口经腹腔途径进行。但对于肥胖患者输尿管末端的显露有时并不理想。 全腹腔镜行肾输尿管全长切除是否增加术后肿瘤的复发及种植概率.仍存在争议。近期的研究表明，开放手术和腹腔镜手术在肿瘤学预后方面具有同样的效果。一项来白美国及欧洲五个(E1 Fet- touh HA)研究中心的资料显示.11例上尿路移行细胞癌患者，术后肿瘤局部复发与肿瘤的恶性程度有关.而与应用腹腔镜技术无关。Manabe等，报道肾孟输尿管癌术后肿瘤膀耽及局部复发、远处转移、无瘤存活与肿瘤的分期、分级有关。Hattori 等，对腹腔镜下肾盂癌根治术、腹腔镜根治性肾切除结合开放远端输尿管切除和开放性手术的病例比较，患者生存率、膀肤肿瘤复发率和膀耽外肿瘤发生率三组间无明显差异。Ko等也认为，经 膀肤电切镜行输尿管日切除并未增加术后局部肿瘤种植及膀肌肿瘤复发率。

本组病例有1例术后出现膀胱内新发肿瘤不能判断为种植转移.因为本组病例均有明确的木通类植物用药史.尿毒症原因为马莞铃酸肾病可能性大。而马莞铃酸除引起间质性肾炎外导致尿毒症外，还可诱发尿路上皮癌，并且有多发趋势,，本组病例就有3例先后双侧尿路发生。 术中应尽量保证无瘤原则，减少肿瘤种植:可先电灼患侧输尿管日防止肿瘤种植腹膜外;电切时逐层环形切开输尿管口膀眺薪膜层、浅肌层、深肌层至膀恍外脂肪，并及时止血，避免于一处挖洞式切除.易导致解剖层次不清.切除过深;后腹腔镜切肾时.先找到输尿管后于病变下端夹闭，再尽快离断肾动、静脉;直视下分离输尿管尽量向下至骼总动脉分叉以下.远离移植肾血管吻合区后。再牵拉出输尿管末端，并检查是否有电灼结痴.保证输尿管的完整性;电切术中保持电切镜清晰即可.防止膀胧内压力过高、水过多流人后腹膜，术中、术后保持尿管引流通畅并防止膀胧痉挛另外，本组病例均为肾盂和输尿管中上段肿瘤，无下段肿瘤，我们认为.对于接近膀肌的下段肿瘤需慎重选择，因为最后输尿管末段的拖拽有可能导致因积水变薄的输尿管破裂污染术野 在腹腔镜肾输尿管全长切除术中，远端输尿管的处理方法到目前来讲，还没有一种方法占绝对优势，而是各有优劣总体仁讲。开放术式应用最广，疗效也经过时间考验.其他术式病例尚少.随访时间也不长，尚需时间检验.各种术式还需要互相比较。随着腹腔镜技术的发展，特别是单孔腹腔镜的开展，相信完全腹腔镜下的全长切除将得到更广泛的应用。

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