输尿管下段结石体外碎石致输尿管上段破裂三例探讨

临床上原发性输尿管结石少见,一般为肾结石在排出过程中,在输尿管狭窄处受阻所致。输尿管结石发病高峰年龄为20-25岁,青壮年是其高发人群,男性是女性的2~3倍[1]。目前,采用经皮肾镜或输尿管镜腔内碎石等联合治疗泌尿系复杂结石已逐渐普及,但在基层医院体外冲击波碎石(EsWL)仍广泛应用。EsWL可使多数泌尿系结石患者免于手术,但应用不当可发生严重并发症。我院2007年4月一2012年3月共收治输尿管结石98例,其中3例输尿管下段结石行ESWL治疗导致输尿管上段破裂,现分析报告如下。

1病例资料

【例1】女,58岁。因左侧腰腹部阵发性绞痛伴尿频、尿急、尿痛2d就诊于我院急诊科。2d前患者出现左侧腰腹部阵发性绞痛伴尿频、尿急、尿痛,在外院行泌尿系彩超检查示左侧输尿管下段结石(直径0.6cm),1Oh前于外院泌尿外科门诊行左侧输尿管下段结石ESWL治疗,治疗后左侧腰腹部绞痛症状缓解,带药(诺氟沙星)回家治疗。2h后患者再次出现左侧腰腹部绞痛并逐渐加重,再次到我院急诊科就诊。既往身体健康。查体:体温冗.8℃, 脉搏⒛/血n,血压130/SOmmHg。意识清晰,言语流利。眼睑无水肿,睑结膜无苍白;心肺检查正常;腹平软,未见肠型及蠕动波,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常(2~y溢n),肝脾肋下未触及,左侧肾区叩击痛阳性,左侧输尿管走行区压痛阳性。查血白细胞9,8×109/L,中性粒细胞0.85;尿白细胞2-3/HP,红细胞20-30/HP。CT平扫见左肾体积略大,肾盂、输尿管扩张,扩张的输尿管延续至中段显示不清,肾周间隙见弧形液体样低密度及条索影。静脉肾盂造影检查见左肾分泌、排泄功能轻度延迟,肾盂肾盏显示尚好,随时间延长见左肾区边界不清、不定型高密度影;延迟至120min,左侧上段输尿管隐约显影,至中下段模糊不清。随即行16排螺旋CT扫描示左侧输尿管肾盂交界处对比剂外溢至肾轮廓外。临床诊断:左侧输尿管下段结石并上段输尿管破急诊行输尿管镜取石术,于左侧输尿管近膀胱人口处取出直径约03cm结石4枚,术后未放置输尿管支架管,予头孢曲松钠及甲硝唑抗感染治疗10d。复查 CT示肾周积液消失出院。

【例2】男,22岁。因右腰部反复胀痛1年,加重1d入院。1年前患者出现右腰部反复胀痛,3个月前于当地卫生院行泌尿系B超检查提示右输尿管下段结石,在当地卫生院碎石科行EsWL治疗4次(碎石间隔1周左右),碎石及排石效果欠佳,但患者左侧腰腹部绞痛症状缓解。1d前患者于活动后再次出现右侧腰腹部绞痛并加重急诊人我院。既往身体健康。查体:体温粥.2℃,脉搏88/血n,血压130/gOmmHg。急性痛苦面容,辗转体位.心肺检查未见明显异常。板状腹,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音阴性,右侧肋脊角区叩击痛阳性,全腹散在压痛、反跳痛,肠鸣音消失。急诊泌尿系彩超检查示右输尿管下段长条形结石伴右肾盂重度积水,肾周积液。急诊全腹部CT检查示右肾盂积水,肾周间隙及腹膜后积液(少量),右输尿管上段扩张,中段显示不清,下段见长径1,0cm结石。进一步行静脉肾盂造影检查示右侧输尿管上段造影剂外溢。考虑右侧输尿管下段结石,中上段输尿管破裂可能性大。予急诊剖腹探查术,术中见右侧输尿管上段明显扩张,跨髂动脉上方25cm处见上段输尿管破裂口,下段输尿管结石处管壁明显增厚,与周围组织粘连,切开输尿管见褐色长条形结石, 结石长径1,2cm,最大横径0.4cm。明确诊断为右侧输尿管下段结石并中上段输尿管破裂。予右侧输尿管切开取石术及上段输尿管漏口修补术,术中完整取出结石,术后置输尿管双J管。术后结石病理检查示草酸钙结石。患者术后恢复良好,术后4周在膀胱镜下拔除输尿管双J管。

【例3】女,贷岁。因左侧腰腹部阵发性疼痛5d,加重伴发热2d人院。患者15d前出现左侧腰腹部阵发性疼痛,2d前在当地结石专科医院行泌尿系B超检查按左侧输尿管中下段结石行ESWL治疗,临床症状无明显缓解且出现高热、寒战症状,为进一步治疗入我院泌尿外科。既往身体健康。查体: 体温37.0℃,脉搏⒛/min ,血压11O/70mmHg。痛苦面容,辗转体位。心肺检查大致正常;腹平软,未见肠型及蠕动波,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音减弱(0~1/血n),肝脾肋下未触及,左侧肋脊角区叩击痛阳性,左侧输尿管走行区压痛阳性,左侧腰腹部可触及8cm×4cm肿物,压痛明显。泌尿系彩超检查示左肾下方背侧混合性肿物;CT平扫与增强扫描示左肾盂积水,近肾门区见不规则水样低密度影,腰大肌及髂肌前见分隔囊状影,中心为水样低密度,增强扫描见有对比剂自前内侧进人, 输尿管下段见长圆形高密度结石。临床诊断:左输尿管下段结石伴左肾盂积水,左肾盂输尿管交界处破裂。急诊微创碎石置入导管失败,开腹行输尿管切开取石术, 术中见腹膜后严重充血、水肿,并可触及囊性肿物(尿液外漏所致),因左侧输尿管上段漏口较小未行漏口修补。术中诊断:左侧肾盂输尿管交界处破裂、尿液外漏。取石后放置输尿管支架管.术后抗感染治疗2周。术后1周拔除支架管;术后2周复查腹部CT示肾周及腹膜后积液吸收良好出院。

2讨论

2.1ESWL致输尿管破裂的机制泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病,ESWL因安全、有效、微创,且治疗费用低廉,易被多数患者接受。目前ESWL已成为基层医疗机构泌尿系结石首选治疗方法。结石成分和结构是影响ESWL碎石效果的重要因素,不同成分结石易碎顺序依次为磷酸镁铵结石、二水草酸钙结石、尿酸结石、磷灰石结石、一水草酸钙结石、胱氨酸结石[2]。EsWL后导致输尿管破裂极为罕见,国内外文献报道均不多见。ESWL引起输尿管破裂机制可能为:①输尿管结石质地硬,碎石困难,多次碎石,于输尿管狭窄处停留时间久,输尿管局部黏膜水肿、变脆,输尿管结石直接损伤输尿管内壁 [l];②输尿管结石损伤输尿管后下移至输尿管下端狭窄处嵌顿,结石完全梗阻后致肾盂及上段输尿管扩张积水,ESWL后造成输尿管的压力增加,从而导致上段输尿管损伤处微小裂口。另有国内学者研究报道ESWL后输尿管破裂实为输尿管自发性破裂,与输尿管结石体外碎石治疗无明显的关联[⒊4]。

2.2ESWL致输尿管破裂的临床特点ESWL后输尿管破裂主要表现为患侧腰腹部疼痛短暂缓解后加重、腹膜刺激征,可伴恶心、呕吐,少数患者可出现血尿、脓尿及膀胱刺激征,但不出现失血性休克征象[5]。ESWL后输尿管破裂如破裂口较小,常自发间断性闭合,可使尿液外渗所致症状缓解而延误诊治[6]。本文例1因输尿管下段结石行ESWL症状暂时缓解后腰腹部绞痛复发,经检查确诊为输尿管上段破裂,行输尿管镜取石术,术后未放置输尿管支架管,予抗感染治疗漏口自行愈合;例2为输尿管下段体外碎石困难的草酸钙结石,多次体外碎石效果不佳,经检查确诊为输尿管下段结石并上段破裂,行输尿管切开取石术及漏口修补术;例3因输尿管下段结石行ESWL后症状加重伴发热,经检查后确诊为输尿管下段结石伴肾盂输尿管交界处破裂,急诊微创碎石放入导管失败改行输尿管切开取石术,未行漏口修补,术后患者恢复良好出院。本文3例因发现、治疗及时,未出现生命危险。有文献报道3例ESWL后输尿管破裂致尿漏引起腹膜后感染,治疗不及时造成多脏器感染及败血症导致死亡,应引以为戒[7]。

2.3ESWL致输尿管破裂的防范措施通过对本文3例诊治过程进行分析我们认为以下几点有助于减少ESWL后输尿管破裂:①严格掌握 ESWL治疗输尿管结石适应证,避免因经济利益过分夸大治疗效果和不计后果盲目碎石治疗;②坚持ESWL治疗原则,充分做好ESWL前各项相关检查及准备工作;③ESWL前详细询问病史,并常规行泌尿系B超(或者彩超)、静脉尿路造影、肾功能、血常规及尿常规检查,必要时行泌尿系CT或者增强CT检查,以明确诊断;④进行常规心理护理以缓解患者焦虑情绪;⑤碎石治疗过程中使用镇痛、镇静药物;⑥严格控制碎石电压及单次冲击次数;⑦EsWL后密切观察患者病情变化;⑧在基层医院诊治困难患者及时转到上级医院进行诊治,以防延误病情。

总之,临床医生应用ESWL治疗泌尿系结石应以提高结石粉碎率、保护肾功能、减少并发症及降低复发率为治疗原则,采用性能优良的体外碎石机、充分碎石前准各、严格掌握ESWL适应证,并由高素质专业医务人员进行操作,以减少EsWL并发症。

参考文献

[1] 杜国顺,余兆雄,胡清 . 体外冲击波碎石术后严重并发症7例临床分析 . 临床泌尿外科杂志 , 2004年 19卷 第08期

[2] 金龙范,朴林虎 . 输尿管结石导致输尿管破裂2例分析 . 中国误诊学杂志 , 2007年 7卷 第09期

[3] 范敏,严春寅,钟安 . 钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较 . 苏州大学学报(医学版) , 2007年 27卷 第03期

[4] 林飞鹤,谢春发,高海亮 . 泌尿系结石792例临床分析 . 中国误诊学杂志 , 2007年 7卷 第09期

[5] 曹殿波,王凯,常健 . 自发性输尿管破裂的多排CT诊断3例 . 中国临床医学影像杂志 , 2007年 18卷 第01期

[6] 李维国,夏术阶,文伟 . ESWL后输尿管切开取石原因分析:附32例报告 . 临床泌尿外科杂志 , 2002年 17卷 第05期

[7] 李兴森,吴文强 . 盲目体外冲击波碎石3例严重并发症临床分析 . 检验医学与临床 , 2010年 7卷 第23期

[8] 陈梦夫 . 体外震波碎石治疗肾结石 . 浙江创伤外科 , 2002年 7卷 第03期