超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石临床分析
发表时间：2014-06-16 浏览次数：1044次
本院于2009年7月～2013年7月采用超声引导下行微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石120例，现将疗效报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组120例，其中男90例，女30例，年龄18～68岁，平均43.2岁。术前均常规行超声检查、DR腹部平片、静脉尿路造影、双肾CT平扫。单侧肾结石96例，单侧输尿管上段结石26例，双肾结石3例，一侧输尿上段结石合并另一侧肾结石5例。输尿管上段结石均位于L4平面以上。单发结石72例，多发结石40例，铸形结石8例，无积水肾结石15例。
1.2手术方法：患者全身麻醉，取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管。再改俯卧位，用超声观察患肾及结石，定位穿刺点。从输尿管导管内连续注入无菌生理盐水，尽量使肾盂肾盏扩张，便于超声引导下穿刺成功。选择好穿刺路径后，在超声引导下行穿刺扩张，并留置16F外鞘建立经皮肾碎石通道。将输尿管镜经通道导入肾脏集合系统，使用灌注泵冲洗，以保持视野清晰。寻找到结石后，导入钬激光光纤，采用24～35 W的功率将结石击碎，并利用灌注泵的水流往返灌注和输尿管导管内逆行注水的水流将石屑冲洗出肾脏，大块结石用取石钳取出。查无明显碎石残留，则留置6F双“J”管及14F硅胶肾造瘘管。术后3～4 d复查腹部平片，了解碎石效果及输尿管支架管位置。如有较大结石残留(直径大于1.0 cm)则于术后1周再行二期手术，从原通道或另建新通道进入碎石。如残留结石较小，则术后口服药物排石或术后1个月行体外冲击波碎石。
2结果
120例患者微创经皮肾镜钬激光碎石治疗，手术时间30～70 min，平均45 min，无严重并发症。术中2例出现液体外渗，经利尿、抗感染治愈。肾造瘘管留置时间4～8 d，双“J”管留置4周。术中6例出血，给予止血剂，术后夹闭肾造瘘管，出血停止，无一例输血。多数病例术后有不同程度的尿道膀胱刺激症状。术后住院6～10 d，平均8 d;术后发热25例，治疗1～5 d后体温恢复正常。术后随访2～14个月，平均8个月，无结石残留，无息肉复发，肾积水消失，肾功能恢复正常。3讨论微创经皮肾镜钬激光碎石术是腔内泌尿外科手术的一个重要术式。彩超定位下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术被视为微创治疗输尿管上段结石的“金标准”[1]。
手术能否成功的关键是碎石通道的建立[2]。超声能提供患病部位的二维成像，反映结石部位解剖关系，使手术者选择合适的部位进行准确穿剌[3]。取第11肋间或第12肋下，腋后线和肩胛下角线之间的范围作为穿刺点，尽可能选取肾中盏后组进入肾集合系统，有利于取净结石[4]。穿刺从肾盏穿刺到肾盂，避免损伤肾脏动静脉，避免尿液外渗[5]。穿刺前行输尿管逆行插管形成人工肾积水有利于提高穿刺成功率，防止碎石块沿输尿管下移。本组病例中2例因结石冲入输尿管远端而行体外碎石治疗。当术前肾盂积水大于20 mm时，肾盂肾盏在超声检查中清晰可见，穿刺成功率可以达到100%。无积水肾结石，加压人工肾积水后，积水不明显，直接穿刺结石所在肾盏。全麻下穿刺可提高穿刺成功率，在麻醉师配合下，使呼吸机停于呼气末进行穿刺，减少胸膜损伤机会，减少因呼吸运动使导致穿刺偏差，待穿刺成功后，再恢复机械性呼吸。钬激光特点：①具有切割、汽化、止血功能。②调节能量粉碎结石。③热能辐射抗菌作用。经皮肾镜手术最常见、严重的并发症为出血。出血造成视野模糊，需暂停手术，留置肾造瘘管压迫止血，待二次手术碎石治疗;严重时需开放性手术或止血，甚至切除肾脏。
有效的防治出血应注意：①穿刺选择位于肾背侧的相对无血管区进行穿刺。②逐级进行扩张。③避免盲目多针穿刺。④避免盲目暴力操作。⑤直视下进镜。⑥避免镜体摆动幅度过大。⑦视野清晰时操作。术中虽加注意，仍避免不了出血发生。本组病例有6例术中及术后出血，给予止血、对症治疗后好转。发热也是PCNL常见的并发症。发热的原因为：①术前尿路感染;②结石粉碎后释放出的细菌及致热源毒素;③术后引流不通畅;④尿外渗;⑤无菌性坏死物质的吸收。为减少发热出现，应注意：①应放置输尿管支架管及肾造瘘管，防止血块或结石碎粒堵塞输尿管。②留置肾盂造瘘管的作用是压迫通道止血，引流尿液减小肾盂内压力，减少尿外渗可能。③合理抗生素应用和通畅尿液引流可减少尿路感染的发生。④术后正确适当MPCNL护理。综上所述，超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术，操作安全，疗效确切，是治疗上尿路结石的一种安全有效的微创方法。
4参考文献
[1]常立高，李志刚，徐珀，等.B超定位经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石940例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2009，(11)：825.
[2]夏明亮，任福祥，甘建国，等.B超引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].实用临床医学，2009，10(9)：40.
[3]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：783.
[4]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：169.
[5]王细生，彭乃雄，叶家新，等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，14(2)：130.
