以双侧睾丸鞘膜积液为首发表现的慢性粒单核细胞性白血病1例

　　慢性粒-单核细胞性白血病(CMML)是一种骨髓造血干细胞克隆性疾病，发病率约为每年(1～2)/10万，多数在60岁以后发病，男性多见，主要表现出与骨髓病态造血相关的症状及与骨髓增殖相关的症状。以前被认为是骨髓增生异常综合征(MDS)的一个亚型，因其兼有骨髓发育异常和骨髓增殖的特点，2008年新的WHO髓系肿瘤分类将此类疾病更改为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)[1]。作者近期在工作中发现1例以双侧睾丸鞘膜积液为首发表现的CMML，由于是临床上少见白血病，现将其诊疗过程报道如下并文献复习。

　　1　临床资料患者，男性，汉族，83岁。于5年前无意中发现双侧阴囊稍肿胀，无疼痛，无坠胀感，当时未重视;1个月前自觉阴囊疼痛、酸胀、坠胀感，双侧阴囊明显增大。彩超检查示：双侧睾丸鞘膜内见无回声，右侧前后径约18mm，左侧前后径约98mm，双侧睾丸鞘膜积液，阴囊肿大。查体合作，一般情况可，有高血压病史，轻度乏力，无发热、无贫血貌、无肝及淋巴结肿大，脾肿大约202mm×57mm，巩膜皮肤无黄染，全身无出血点，无胸骨压痛。胸部正位片示心影呈靴形。血常规检查，WBC：51.7×109/L;HB：127g/L;RBC：5.1×1012/L;PlT：226× 109/L;单核细胞绝对值：3.1×109/L。外周血涂片：白细胞总数显著增高，分类中晚幼粒占6%，成熟单核细胞比例增高(占22%)，阅片见幼稚单核细胞及晚幼红细胞。骨髓象示见图1、2(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。有核细胞增生明显活跃，粒红比例增高，粒系增生活跃，早幼粒占5.6%，中晚幼粒比例偏高，可见分叶核有分叶过多及双核中幼粒细胞，嗜酸及嗜碱细胞无明显增高，红系增生减低，成熟红细胞形态正常。单核细胞系增多，分类原幼单占2.4%，成熟单核细胞比例增高(占16.4%)，巨核系增生活跃，血小板成簇易见。免疫组化：NAP阳性率49%，积分131分;POX弱阳性;Ph(-)。染色体荧光原位杂交分析(FISH)：BCR-ABL融合基因(-)。结果符合2001年WHO诊断标准和2007年血液病诊断及疗效标准[2]，确诊为CMML。该患者出院后3个月，出现低热、牙龈出血，阴囊肿胀行走受限。血常规检测，WBC：70.2×109/L;HB：122g/L;RBC：5.0×1012/L;PLT：85×109/L;单核细胞绝对值：3.9×109/L。血涂片示单核细胞比例增高(占28%)，原幼单占3%，见图3(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。予替哨唑抗感染及填塞止血，次日出血停止。20d后因右胸部及背部疼痛1d再次入院，精神差，扶入病房，轻度贫血貌，右侧胸壁及背部大面积肿胀，压痛明显，皮温不高，胸骨无压痛，双肺未闻及干、湿罗音，肝肋下未及，脾下缘达脐下两横指，右缘达脐中线，两侧阴囊肿大。血常规检测，WBC：162.5×109/L;HB：99g/L;PLT：74×109/L，给予羟基脲降白细胞，碱化、水化、利尿对症处理，隔日患者出现少尿，肾功能异常，给予透析治疗，第3天呼吸加快、大量出汗，意识模糊，呼吸停止。

　　2　讨　　论CMML是少见血液系统恶性肿瘤，不同患者临床表现、血液学和形态学特点各不相同，骨髓中表现既有骨髓病态造血的特征，又有骨髓增殖的特征，这就要求医务工作者必须提高对该病的认识。有研究指出，CMML的免疫表型特点更倾向于MDS而不是MPD[3]。有研究认为细胞免疫表型CD4+CD56+是CMML与反应性单核细胞增多症鉴别的重要指标[4]。CMML患者多数外周血白细胞增高，应注意与慢性粒细胞白血病(CML)、不典型慢性髓细胞性白血病(aCML)和幼儿型粒-单核细胞性白血病(JMML)等疾病的诊断与鉴别。外周血单核细胞数量对CMML的诊断起到关键作用，特别是单核细胞大于1×109/L是CMML的主要指标。本例患者单核细胞绝对值为3.9×109/L，原幼单占3%，单核细胞占28%，染色体及融合基因(-)，符合CMML的诊断标准。CMML所致皮肤浸润的报道比较少见，往往也是疾病急性变转化的信号[6]，提示预后较差。本例患者83岁，5年前发现阴囊逐渐肿大伴有坠胀感，其原因有两个方面，一方面是白细胞总数逐渐增高，造成白血病细胞有淤滞，回流不畅;另一方面是体内不成熟单核细胞增生，而且这种细胞有皮下浸润的表现，髓外发展后所产生症状。另外，白细胞急剧升高，肾衰竭是死亡的根本原因。由于大部分CMML患者为老年人，干细胞移植、化疗等治疗方案常因严重不良反应或患者身体条件差而不能进行。因此，对于高龄患者应以提高生活质量、延长生存时间为目标，患者需加强支持治疗以改善症状，对于年轻患者要积极寻求能达到完全缓解的化疗方案。小剂量阿糖胞苷、5-氮杂胞苷、高三尖杉酯碱、依托泊苷等均有一定的作用，高白细胞患者可用羟基脲。近年来，应用拓扑异构酶Ⅰ抑制剂———拓扑替康治疗CMML取得一定疗效，现又有报道地西他滨在治疗CMML中有较好作用[7]。分子靶向治疗是未来研究的重点，造血干细胞移植是目前惟一有可能治愈CMML的方法。

　　参考文献

　　[1]OraziA，GermingU.Themyelodysplastic/myeloproliferativeneo-plasms：myeloproliferativediseaseswithdysplasticfeatures[J].Leukemia，2008，22(7)：1308-1319.

　　[2]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：163-165.

　　[3]SubiraD，FontP，VillalonL，etal.Immunophenotypeinchronicmyelomonocyticleukemiaisitclosertomyelodysplasticsyn-dromesortomyeloproliferativedisorders?[J].TranslRes，2008，151(5)：240-245.

　　[4]XuY，McKennaRW，KarandikarNJ，etal.Flowcytometricanaly-sisofmonocytesasatoolfordistinguishingchronicmyelomono-cyticleukemiaandreactivemonocytosis[J].AmClinPathol，2005，124(5)：799-806.

　　[5]OnidaF，KantarjianHM，SmithTL，etal.Prognosticfactorsandscoringsystemsinchronicmyelomonocyticleukemia：aretrospec-tiveanalysisof213patients[J].Blood，2002，99(7)：840-849.

　　[6]PontV，MiquelFJ，GrauTC，etal.Skininvolvementinchronicmyelomonocyticleukaemiaasapredictoroftransformationintoa-cutemyeloidleukaemia[J].EurAcadDermatolVenereol，2001，15(3)：260-262.

　　[7]OkiY，JelinrkJ，ShenL，etal.Introductionofhypomethylationandmolecularresponseafterdecitabinetherapyinpatientswithchronicmyelomonocyticleukemia[J].Blood，2008，111(4)：2382-2384.

　　(收稿日期：2013-12-02)