不保留精索内动脉治疗精索静脉曲张的临床应用

精索静脉曲张是导致男性不育最常见的原因，一般人群中精索静脉曲张的发病率约为15% ，但在男性不育症患者中的发病率却高达30% ～40%_l J。精索静脉高位结扎能够提高不育伴精索静脉曲张患者的生育率 J。在进行精索静脉曲张高位结扎术时，若损伤了精索内动脉，并不会造成睾丸萎缩等严重并发症，因为精索内动脉与输精管动脉及提睾肌动脉有丰富的交通支，术后睾丸可通过其他动脉供应营养 J。本文比较传统保留精索内动脉的腹膜后精索静脉高位结扎与不保留精索内动脉的手术方式治疗左侧精索静脉曲张伴不育患者中的手术效果，旨在探寻更好的治疗精索静脉曲张的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年1月至2012年1月，我院共收治原发性左侧精索静脉曲张伴不育患者246例。精索静脉曲张诊断方法为体格检查加多普勒超声检查。 246例患者随机分为两组：动脉不保留组106例，术后完成随访89例，平均(26.4±4.2)岁;动脉保留组140 例，术后完成随访121例，平均(26.7±3.8)岁。

1.2 手术方法 患者在硬膜外麻醉下施行手术。取髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2 ClTI处作 3～5 tin平行复合管韧带皮肤切口;切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜;向内推开腹膜，显露精索血管。动脉保留组仔细分离出每条精索静脉，双重结扎，切除中间段;动脉不保留组将精索血管完全结扎后离断。

1.3 观察指标所有患者术前及术后半年检查精液常规，记录精子密度及活力，术中记录从皮肤切开至缝合所用时间，术后半年行体格检查及多普勒超声检查，了解有无复发。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件处理数据，计量资料用均值±标准差( ±s)表示，计数资料用百分率(%)表示，统计分析采用t检验和 检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组患者的年龄、精索静脉曲张程度差异无统计学意义(P>0.05)。动脉不保留组平均手术时间为(19.0±2.4)min，动脉保留组平均手术时间为(33.4±4.3)min;动脉不保留组患者手术时间短于动脉保留组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 精液改善情况 术后半年，两组患者的精子密度、活力均较术前均有显著改善，差异有统计学意义 (P<0.05)。

2.3 术后并发症术后半年，动脉不保留组术后复发 1例，复发率为1.12% ;动脉保留组术后复发1O例，复发率为8.26%。动脉保留组复发率高于动脉不保留组，差异有统计学意义(P<0.05)。动脉不保留组发生鞘膜积液5例(5.62%)，动脉保留组发生鞘膜积液 6例(4.96%)，两组发生鞘膜积液的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未出现睾丸萎缩。

3 讨论

绝大多数的男性不育伴精索静脉曲张患者临床症状轻微，甚至无症状，其治疗目的主要是改善精液质量，以提高配偶的受孕率。目前，最常用的办法为手术结扎精索静脉。精索静脉结扎术可显著改善精索静脉曲张伴精液异常不育患者的精液质量，提高配偶妊娠几率。本研究，经腹膜后精索静脉高位结扎，保留或结扎精索内动脉，对精液的改善无明显差异;但结扎精索内动脉的手术方式明显减少了手术时间及术后复发率。同时，患者术后并未发生睾丸萎缩。对此，目前较公认的解释是因为睾丸动脉与输精管动脉及提睾肌动脉之问有丰富的交通支 即使结扎了睾丸动脉，通过交通支的血供也可完全代偿 。理想的手术方式应该过程简洁、效果理想、并发症少。目前国内治疗精索静脉曲张最常用的手术方式为腹膜后途径精索静脉结扎。经腹膜后精索静脉高位结扎强调将精索内动、静脉分离，避免损伤或误扎精索内动脉。但在手术实际操作过程中，常常引起动脉痉挛、静脉空虚而难以辨认，为不误扎动脉常姑息迁就而漏扎静脉，因此术后复发率较高 J。Yamamoto等 发现精索静脉高位结扎时保留与结扎精索内动脉，在精液改善率、术后自然怀孕率上没有显著差异;且均未发现睾丸体积的变化，因此认为精索内动、静脉同时结扎的手术方式是可行的。Chan等 发现，手术中误扎精索内动脉的患者，术后仍有80%患者的精液质量较术前有显著改善，95%的患者睾丸体积无明显变化。对于左侧精索静脉曲张伴不育患者，经腹膜后高位结扎精索内动、静脉，可达到单纯精索静脉高位结扎的手术效果，且手术时间及术后复发率均优于单纯精索静脉高位结扎。

4.参考文献

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(2012—12-02收稿 2013-07—31修回)