睾丸间质细胞瘤的诊断与治疗（附2例报告）
发表时间：2014-05-12 浏览次数：986次
睾丸间质细胞瘤(Leydig ccll tumor,LCT)又称Leydig细胞瘤,临床罕见,影像学和实验室检查缺乏特异性,术前诊断困难。我院于2006年1月~2012年3月收治睾丸间质细胞瘤患者2例,现报告如下。
1资料与方法
1.1病例报告
例1 36岁,育有一子,因右侧腹股沟肿痛伴发热5天于2009年7月20日就诊。当时体温最高达39C,抗炎治疗后症状缓解。既往有右侧隐睾病史。查体:生命体征平稳,体格发育无殊,右侧阴囊空虚,于右侧腹股沟区触及50px×75px大小肿物,形态规则,质韧,无触痛,活动度可。B超示右侧阴囊内未探及睾丸反射,右侧腹股沟管可探及37.5px×92.5px睾丸样结构,其上方可见52.5px×1,125px低回声结构,其内可探及少量血流。左睾丸正常。胸片未见明显异常。实验室检查:血清睾丸肿瘤标志物(AFP、阡HCG及LDH)均在正常范围。术中快速冷冻切片病理检查诊断为右睾丸间质细胞瘤,行睾丸根治性切除术。术后病理检查示病灶位于紧邻附睾处,大小为80px×62.5px×30px,淡黄色,质软,界清,无坏死,精索切缘未见肿瘤。镜下见瘤细胞呈弥漫片状排列,多角形。胞质丰富嗜酸性,可见透明变性,未见Reinke结晶和脂褐素。胞核大小不一,呈圆形或卵圆形,核仁清晰,偶见核分裂像。精索断端未见癌侵。瘤细胞界限清楚,核异型性小,诊断为右睾丸间质细胞瘤。术后随访32个月,定期复查瘤标、激素水平及阴囊超声、胸片和腹部CT,均未见肿瘤复发和转移。
例2 32岁,因婚后不育7年,B超发现右侧睾丸肿物2月余于2012年1月4日就诊。自诉无性功能障碍。查体:无乳腺发育等男性女性化体征,阴囊触诊无异常。复查B超示肿物较前无明显变化:右睾丸40px×97.5px,上极可见25px×20px实质性低回声结构,内部1ll^流丰富;左睾丸45px×92.5px,上极可见7.5px低回声区,未探及明显血流反射。胸片未见明显异常。CT显示右侧为高密度、边界清楚的结节且均匀强化,左侧正常,腹膜后淋巴结无舯大。瘤标、激素水平(睾酮、雌二醇、I'H及FSH)均在正常范围。精液常规检查示总运动精子比例为36%,快速向前运动精子比例为27%(据WHO第5版标准)。术中快速冷冻切片病理检查诊断为右睾丸间质细胞瘤,行睾丸根治性切除术。术后病理检查示病灶位于紧邻附睾处,大小为62.5px×45px×25px,淡黄色,质软,界清,无坏死,精索切缘未见肿瘤。镜下所见同例1。瘤细胞生长活跃,局部细胞变性坏死,细胞界限略清。诊断为右睾丸间质细胞瘤。术后随访2个月,精液常规、激素水平、瘤标及B超较术前无明显变化。
2讨论
睾丸间质细胞瘤是睾丸性萦/性间质肿瘤的一种单一组织类型的肿瘤,是由正常发育和演化的成分问质细胞构成,临床比较罕见。1895年由sacchi首次报道,仅占所有睾丸肿瘤的1%~3%〔n。病因不明,Holm等r”认为下丘脑一腺垂体-睾丸轴的紊乱引起黄体生成素增加,导致Leydig细胞受到过度的刺激在肿瘤的产生中起重要作用。隐睾伴有间质细胞瘤者国内外报道较少,二者之间的关系有待进一步的研究。
本病最常见的症状为无痛性睾丸肿块,当伴有急性肿瘤内出血或梗死时可有触痛。成人型问质细胞瘤约20%可在触及睾丸肿物之前出现内分泌症状,其中性欲减退(20%)和男性乳房发育(15%)是常见症状,而儿童型间质细胞瘤表现为假性性早熟⑶。因此,当儿童期出现性早熟伴睾丸肿块时应考虑为睾丸间质细胞瘤。
对于成年男性出现无痛性睾丸肿物,尤其是同时出现男性女性化的症状、男性乳房发育等体征时,亦应警惕该病的可能性。超声检查由于其高度敏感性及方便、易行、快速、无创等优点,已成为目前筛查睾丸肿瘤最常用的辅助检查手段⑷。对睾丸肿瘤早期发现,判断肿瘤的囊、实性等有重大意义。本组病例2即得益于超声发现了阴囊触诊未能扪及的睾丸肿瘤,并得到了及时的治疗。睾丸LCT超声图像多表现为界限清楚的局灶实质性低回声,内无钙化,周围血流丰富,而内部血流较少。但B超检查特异性不高,叶烈夫等JD报道,B超诊断睾丸癌的敏感性达100%,但特异性仅23,5%。本文2例患者术前超声即缺乏特异性。此外,睾丸LCT患者的睾酮、雌二醇、LH、FSH有可能发生改变,但均不具有特异性。AFP,阡HCo、胎盘碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等血清肿瘤标志物一般在正常范围内。因此,睾丸间质细胞瘤术前诊断比较困难,确诊依赖病理组织学检查良性睾丸间质细胞瘤一般较小(直径3~5 cm),单发,呈边界清晰的实性结节,外观颜色通常为黄色、棕褐色或灰白色。
镜下见细胞呈多角形,胞质丰富且多为嗜酸性。35%~40%睾丸间质细胞瘤可发现特征性Ronke结晶,因此,术前细针穿刺活检寻找Reinke结晶对间质细胞瘤的细胞学诊断非常重要,并可减少开放活检对睾丸的损伤,甚至取代常规活检⑸。肿瘤发生转移是恶性睾丸间质细胞瘤唯一明确的标准,可能预测其恶性行为的指标有:①患者年龄多)60岁;②肿瘤直径≥125px;③出现浸润、坏死;④侵犯淋巴管或血管;⑤有丝分裂数≥3/10HPF;⑥2或3级核异型性;⑦DNA非整倍体和K卜67/MIB1、P53的升高。Reinke结晶的存在与否,对二者之间的鉴别无显著性差异。本组2例与之符合较少,核分裂像罕见,符合良性诊断,但例2患者瘤细胞异型性明显,生长活跃,局部可见变性坏死,且对侧睾丸低回声区性质不明,需密切随访,必要时行细针穿刺活检。常需相鉴别的疾病有:①结节状Leydig细胞增生,呈典型的多发,且病灶直径常小于12.5px。真正的间质细胞瘤在剩余的睾丸中不伴有Leydig细胞增生。②肾上腺生殖器综合征的睾丸肿瘤,病变通常为双侧并位于睾丸门部,成年早期多见,肉眼观察肿瘤边界清楚,棕绿色,呈小叶状。镜下观察瘤细胞排列及形态似间质细胞瘤,胞质内可含有脂褐素,但没有Ronke结晶。皮质类固醇治疗有效。③软斑病,为肉芽肿样病变,伴有各种炎细胞浸润,嗜酸性的组织细胞胞质内有包涵体(MichaeˉGutmann小体),而且生精小管内受累明显。in-hibin是支持细胞和间质细胞瘤的特征标记物,可辅助鉴别睾丸间质细胞瘤与生殖细胞肿瘤,细胞亦可表达波形蛋白(vimentin),蛋白S100,类固醇激素、钙视网膜蛋白和细胞角化蛋白(CK)等,相应免疫组化技术的应用有助于病理检查的证实。外科治疗是唯一有效的方法,传统的根治性睾丸切除术是标准。
对于青春期前的儿童,经术前细针穿刺活检或术中快速冷冻切片检查排除恶性肿瘤后,可采取保留睾丸手术,以避免给患者带来内分泌和心理方面的问题。Loeser等(2009)建议:青春期前发病患者,病灶直径<25mm,如无恶性特征,可仅行病灶清除术;青春期后发病患者应行根治性睾丸切除术。当组织学有恶性行为特征时,除睾丸根治性切除外,还应行腹膜后淋巴结清扫,放化疗已被证实无效。本文2例均为青春期后发病,病灶直径>25mm,病理检查无明显恶性行为特征,且1例为隐睾患者,故均行根治性切除术。该病大多预后较好,术前增高的血清睾酮或雌激素大部分将在术后恢复正常,而黄体生成素和卵泡刺激素仍可能高于正常。亦有报道精子活力恢复正常,并获得生育能力的患者。转移性间质细胞瘤预后较差,平均存活时间为22个月。考虑到术后肿瘤仍有异时性、复发、恶性和晚期转移的可能性,建议患者长期随访,随访时间为10~15年。
