睾丸结核11例临床分析
发表时间：2014-05-09 浏览次数：1035次
睾丸结核在临床上非常少见,其漏诊误诊率较高。为了提高睾丸结核诊治水平,现对我院2008年3月~2011年3月收治的11例睾丸结核患者的临床资料作一分析,供临床参考。
1临床资料
本组11例,年龄17~74岁,平均37岁。其中单纯睾丸结核1例,合并附睾结核10例,合并肾结核3例,合并前列腺结核1例,合并睾丸鞘膜积液2例,合并肺结核6例。病史3~18个月。11例均无明显诱因情况下出现不同程度的附睾或睾丸肿大,胀痛不适,活动后加重,其中2例出现阴囊皮肤破溃形成窦道并有脓液溢出。11例中5例结核抗体阳性,尿抗酸杆菌均阴性,红细胞沉降率及血白细胞均在正常范围。合并肺结核的6例患者症状不典型,无长期慢性咳嗽、咯血等呼吸道症状,无低热、盗汗、消瘦等明显的中毒症状。均经胸部X线片及CT等影像学检查确诊,显示为肺内多发斑片斑点及条索状阴影,1例示胸膜粘连增厚,肺内结节硬化灶,1例合并右侧胸膜炎伴有少量胸腔积液。彩色多普勒超声检查6例睾丸形态失常,4例睾丸体积增大,最大者125px×125px×125px,可见实质回声不均匀,内部可有弱回声结节,附睾形态不规则,边界不清,内部回声不规则,可见多个低回声和无回声l×,睾丸及附睾内部血流信号增多,阴囊增厚,鞘膜积液者有液性暗区(图1Λ)。3例CT平扫提示睾丸不同程度增大,实质与包膜分界不清,睾丸实质密度不均,其内可见低密度影,可见结节样改变或斑点状低等混杂密度影,CT值3~31 HU,形态不规则,边界尚清或不清,2例可见斑点状钙化灶(图lB)。5例患者行睾丸穿刺细胞学检查,4例诊断为附睾睾丸结核,1例检查结果阴性11例中,7例通过术后病理检杳确诊,4例通过睾丸穿刺活检确诊。5例曾被误诊为附睾睾丸炎。
2方法
与结果3例患者连续联合应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)强化治疗2个月,然后继续用利福平和异烟肼联合治疗1个月治疗后痊愈。8例患者经6个月的上述化疗方案治疗后无效行手术治疗,其中6例行单侧附睾睾丸切除术,1例行双侧附睾及单侧睾丸切除术,1例行双侧附睾睾丸切除术。术后继续用利福平和异烟肼联合治疗直至9个月后痊愈。局部皮肤破溃者应用活力碘局部消毒,清除坏死组织及脓液,局部应用异烟肼软膏涂抹,保持局部干燥清洁,每天换药1次。治疗后睾丸肿胀明显缩小,痊愈后均遗留硬化结节。所有患者治愈后随访6个月未见复发。
3讨论
男性泌尿生殖系结核是常见的肺外结核,多见于附睾、前列腺和精囊,睾丸结核极少见。在泌尿生殖系结核中肾脏最先通过肺结核血行播散感染,附睾结核由结核杆菌通过血行播散引起。泌尿生殖系结核很少累及睾丸,除非由附睾结核直接蔓延。结核杆菌通过血行播散侵及睾丸非常少见。本组6例有肺结核病史,3例合并肾结核。睾丸结核常见于青壮年,11例中7例在35岁以下。11例中附睾睾丸结核1O例,提示睾丸结核大多由附睾结核直接蔓延而来。3例合并肾结核,提示睾丸结核有。能由泌尿系结核蔓延而来睾丸结核早期多无明显的临床症状,临床上睾丸结核表现为无痛或轻微疼痛的阴囊肿块,大多数患者直到阴囊肿大胀痛引起坠胀不适或阴囊皮肤红l中破溃而就诊。6例合并肺结核患者症状不典型.无肺结核常见的咳嗽、咯血等呼吸道症状.无低热、盗汗、消瘦等明显的中毒症状。没有行X线胸片检查和痰涂片检查和结核抗体检查,忽视了肺结核的诊断。如果患者胸片异常不能忽视泌尿生殪系结核。阴囊肿块需与睾丸肿瘤、急性感染、睾丸扭转和肉芽肿性感染鉴别。由于阴囊肿块较常见于睾丸肿瘤,当影像学检查结果提示肿瘤可能时,临床医生可能会忽视结核感染的诊断。附睾肿大,阴囊皮肤增厚多提示感染,而不是肿瘤。
由于患者羞于就诊,专科医师对结核认识不够也影响诊断;又寸睾丸及附睾结核影像学检查不足,不重视实验诊断;因此CARI'等认为持续或反复发作的附睾睾丸炎在足量抗生素治疗后症状不能控制时,应怀疑睾丸附睾结核,需进一步作结核病的系列检查。实验室检查包括血沉、尿抗酸杆菌、结核抗体等。本组H例中尿抗酸杆菌及血沉均为阴性,5例结核抗体阳性,提示睾丸结核患者血沉、尿抗酸杆菌阳性率较低。睾丸穿刺细胞学检杳找到干酪样坏死性肉芽肿和抗酸杆菌有助于确诊本组5例睾丸穿刺活检4例阳性,因此睾丸穿刺活检可以大大提高诊断率。超声是睾丸结核常用的一种诊断方法。睾丸结核超声表现为患侧睾丸弥漫性肿大,实质内呈弥漫性分布不均质中等至强回声改变,部分伴点、团状强同声及不规则、界限不清或低回声干酪坏死性液性暗区。
结核杆菌感染睾丸最初产生渗出性病变,病灶广泛,即形成广泛的粟粒性病灶。早期由于病灶太小,CT不能分辨而难以显示,仅表现为睾丸增大,密度减低或不均匀。渗出性病灶如不吸收,可发展成结核性肉芽肿,并发生干酪性坏死,苜径在5~15mm,形成结节型睾丸结核,CT表现为边界不清、大小不等的多发低密度灶,增强后多无强化,少数呈环状或多环状强化。此征象于静脉期更明显。由于结核侵袭力强,可破坏包膜及阴囊。当干酪性结节病灶相耳融合或孤立性病灶发展增大液化时,形成结核性睾丸脓肿,CT表现为睾丸内单发或多发较大的类圆形低密度灶,增强后病灶边缘强化而内部无强化。MRI是一种有效的补充诊断技术,由于其视野范围广,能多层面检查,具有较高的软组织对比度,能准确定位阴囊病变和评价睾丸和阴囊病变之间的关系。对于睾丸结核的治疗,目前仍主张予以早期规律、全程、适量、联用抗结核药物治疗,世界卫生组织推荐在结核的初治阶段用3种或4种药物,如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)强化治疗2个月。
通过2个月治疗,几乎能杀灭所有结核杆菌,然后继续用利福平和异烟肼联合治疗4个月。在结核初治阶段,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药6个月,治愈率>95%。只有在复杂的情况下,如复发性结核、免疫抑制剂使用和HIV/AIDs等,才需要9~12个月抗结核药物治疗。若药物治疗效果不明显或局部干酪样坏死严重、病变范围较大且有脓肿形成的患者,可行睾丸切除术。
