经尿道双极等离子前列腺电切术联合内分泌治疗晚期前列腺癌并膀胱出口梗阻
发表时间：2014-05-09 浏览次数：1005次
前列腺癌因其发病隐匿,早期症状、体征与BPH极为相似,辅助检查亦无特异性,常被误诊为前列腺增生而错过了前列腺根治性切除的最佳时机,许多患者发现时已属前列腺癌的终末期,而此类患者往往存在较重的下尿路梗阻。如何快速、安全地解除梗阻,改善排尿期症状,对于晚期前列腺癌患者意义重大。我院自2005年以来采用经尿道双极等离子前列腺电切术(TUPKVP)联合内分泌治疗晚期前列腺癌并膀胱出口梗阻,取得良好效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组38例,年龄61~84岁,平均(68.5±8.4)岁。均以下尿路梗阻就诊,病程1个月~10年。合并血尿6例,肾功能不全5例,膀胱结石4例,尿潴留13例。IPSS评分⒛~31分,QOL评分4~6分,剩余尿量平均(167±55.8)ml,最大尿流率平均(7,2±2.6)ml/s,血PsA平均(68.4±8.8)ng//ml。直肠指诊发现结节或质硬如石感22例,彩超示前列腺增大,提示低回声区或回声不均25例,MRI提示前列腺被膜侵犯18例,精囊侵犯10例,淋巴结转移5例,骨扫描提示骨转移5例。尿流动力学检查均除外神经源性膀胱功能障碍。术前穿刺活检阳性者21例。
1.2治疗方法全部患者于硬膜外麻醉下行TUPKVP术。术后病理检查证实为前列腺癌,给予内分泌治疗。内分泌治疗方式选择最大限度雄激素阻断,即去势治疗(手术去势或戈舍瑞林药物去势)联合比卡鲁胺抗雄激素治疗。术后3个月进行随访,对IPSs评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率及PSA与术前进行统计学分析。
1.3统计学处理本组结果数据用均数±标准差(Ⅰ±s)表示。采用SPSS12.0统计软件包进行分析。计量资料采用莎检验,计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组手术均获得成功,手术用时42~74min,平均(50±7)min。术中出血40~160ml,均未输血,术中无严重并发症。术后5~7天拔除导尿管,35例自行排尿,3例再次导尿加膀胱功能训练7天后拔管成功。术后并发症有附睾炎2例,尿道感染3例,肉眼持续或大量肉眼血尿2例,经保守治疗后好转c术后3个月随访,IPSS评分9~15分,平均(9.8±1.2)分;QC)L2~3分;剩余尿量52 ml,平均(24.8±10.6)ml;最大尿流率(17.2±3.4)m1/s;血清PSA平均(4.2±1.8)ng/ml。IPsS评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率、PSA较术前的差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。
3讨论
目前临床上对已失去根治性手术机会的晚期前列腺癌患者常规采用内分泌治疗,通过雄激素依赖性细胞的凋亡,达到延缓晚期前列腺癌进展的目的。文献报道经雄激素全阻断治疗3个月后,前列腺体积缩小25%~40%。但体积的减小主要集中于外周带,而非造成膀胱出口梗阻的移行带。因此,尿潴留及排尿期症状难以迅速缓解,导尿管或膀胱造瘘管仍需留置数周,Flos—chmanndc等发现伴有尿潴留的晚期前列腺癌患者采用内分泌治疗,68.6%患者最终能自行排尿,但是46%患者在术后21天到60天内仍需要留置导尿管,严重影响患者的生活质量。对于此类梗阻症状较重的晚期前列腺癌患者,给予前列腺电切术是适合的,可迅速缓解尿储留及排尿期症状,改善患者的生活质量。TUPKVP与传统前列腺电切术相比,具有割精确度高,热穿透较浅,止血效果好,使用生理盐水作为冲洗液的优点,能最大限度地切除组织而解除梗阻,减少对前列腺包膜及尿道括约肌的损伤,有效地防止电切综合征的发生。
此术式的目的是切除压迫尿道的肿瘤组织,解除梗阻,迅速缓解尿储留及排尿期症状,改善患者的生活质量,同时因其缩小了原发肿瘤体积,减少前列腺癌细胞数量,提高了术后内分泌治疗的疗效,对于梗阻症状较重的晚期前列腺癌患者是一种有效、实用的治疗方法。TUPKVP术应用于前列腺癌患者,最大的争议来自于手术能否造成前列腺癌的进展,理论上手术过程中前列腺静脉开放,肿瘤细胞有机会在冲洗液压力下人血,引起远处转移。但Mansheld等认为前列腺癌转移的原因在于某些癌细胞具有转移特质,手术并不会引起前列腺癌扩散,也不影响后续进行的根治性切除术或放射治疗。Trygg等认为手术并发症是影响患者预后的主要因素,手术本身并不改变前列腺癌患者的临床结局。但不可否认的是,还没有确切的证据证明TUPKVP术应用于前列腺癌是完全安全的,因此,患者自身的选择至关重要,术前应充分告知患者该术式的风险和收益。
TUPKVP术适用于已不适合行前列腺根治术的晚期前列腺癌患者,而这些患者同时伴有不经手术短期内无法解除的下尿路梗阻或伴有反复出血和膀胱结石。术中需注意:①直视下进镜是安全可靠的,可避免因肿瘤占据尿道而不必要出现的出血、穿孔和假道。②应仔细辨认双侧输尿管开口,对于因肿瘤侵及、压迫难以识别者,4点~5点、7点~8点近膀胱颈部应最后处理,必要时可不做切除,以免损伤输尿管开口,但其它位置压迫尿道的前列腺组织应充分切除,结合术后内分泌治疗,并不影响术后效果。③晚期前列腺癌电切术中出血相对较少,但对于切除组织为豆腐渣样坏死组织处止血一定要充分,以减少术后继发出血。④术中只需最大限度地切除压迫尿道的前列腺组织,避免损伤前列腺包膜及周围静脉窦,减少瘤细胞人血几率。⑤由于前列腺癌常使精阜等界标显示不清,因此在处理远端前列腺时应明确外括约肌位置,以防外括约肌损伤而导致永久性尿失禁。由于手术只能去除部分前列腺肿瘤或挤压尿道的增生腺体组织,并不能完全去除所有病灶,残留癌组织会继续生长,压迫尿道,因此,术后应辅以内分泌治疗,使激素依赖性的癌细胞凋亡,抑制肿瘤生长和转移,持续改善下尿路症状,延长生存时间,进而达到最佳疗效.推荐内分泌治疗方式选择最大限度雄激素阻断,即为去势治疗(手术去势或戈舍瑞林药物去势)联合比卡鲁胺抗雄激素治疗。本研究发现,通过TUPKVP联合内分泌治疗,患者IPSS评分、QOI'评分、剩余尿量、最大尿流率及PSA较治疗前均有明显改善,手术安全性高,并发症少。通过临床实践,我们认为,对晚期前列腺癌伴下尿路梗阻患者行TUPKVP术可迅速缓解下尿路梗阻症状,恢复排尿通畅,提高患者生活质量。
