成人泌尿系横纹肌肉瘤的诊治及预后（附8例报告及文献复习）
发表时间：2014-05-08 浏览次数：1047次
成人泌尿系横纹肌肉瘤临床较少见,病情发展快,恶性程度高。近年来,随着对肿瘤发生机制研究的不断深人及放化疗、手术综合治疗手段的运用,其预后得到了一定改善。我院2006年4月~2012年4月收治泌尿系横纹肌肉瘤患者8例,现报告如下,并结合文献复习予以讨论。
1资料与方法
1.1临床资料
本组横纹肌肉瘤患者8例,男6例,女2例,发病午龄18~47岁,平均29.1岁。肿瘤位于膀胱3例,前列腺2例,睾丸旁2例,肾脏1例。除2例尤转移外,其余6例均有腹膜后或盆腔淋巴转移或远处转移。按照IRs分期标准进行临床分期:I期1例,Ⅱ期2例,Ⅲ期1例,11期1例。按照危险囚素分组:低危组1例,中危组4例,高危组3例。按照美国横纹肌内瘤研究组(IRS)临床分期标准和按照危险因素来分析8例横纹肌肉瘤的分期分组及相关治疗情况,具体情况见表1。
1.2治疗方法
6例行手术治疗,其中2例患者术后家属或本人不接受化疗或放疗,3例术后接受标准VAC化疗或放疗,1例全膀胱根治性切除术后1年发现腹膜后和盆腔多发淋巴结转移,然后开始行放疗。2例前列腺穿刺活检后确诊,单纯行化疗。
1.3随访方法本组术后前两年每3个月复查1次,第3年每6个月复查1次,之后每年复查l次:廷访内容:采用B超检查原发肿瘤部位情况和CT或MRI排除有无远处转移.
2结果
术后病理检查显示8例患者均为横纹肌肉瘤,其中胚胎型刂例,胚胎型/腺泡状混合型2例,腺泡型1例,多形性1例。8例横纹肌肉瘤免疫组织化学染色结果见表2。术后随访6~42个月,2例1年内死亡,2例2年内死亡,4例仍在随访中,其中完全缓解2例,部分缓解2例。
3讨论
横纹肌肉瘤(RMS)是来源于横纹肌组织或向横纹肌分化的原始间叶细胞,并由不同分化程度的横纹肌细胞经丈三::哇软组织肿瘤,可发生在身体的各个部位:丿汞三莛系统约占20%,多见于膀胱、前列腺、睾丸旁、道等有两个高发年龄阶段,分别是9岁,成人十分罕见,男女比例为
3.1病理学特点和分子生物学进展横纹肌肉瘤的诊断需依靠病理学硷查t免疫组织化学分析。病理学上有三种变异≡:E≡骀型横纹肌肉瘤(ERMS),约占所有横纹肌肉瘤的乞括竣形细胞横纹肌肉瘤、葡萄状横纹肌肉瘤和间变哇凑纹叽肉瘤。②腺泡型横纹肌肉瘤(,ARMS),约占横纹肌肉瘤③多形性横纹肌肉瘤(PRMS),临床较罕见,90/以上发生在成人幻。肉眼特征:肿瘤呈许多半透明的圆形或椭圆形结节,形如葡萄,大小不等,切面呈灰红或灰白色,质嫩鱼肉状。镜下观察:ERMS细咆弥漫分布,部分区域疏密不均,胞体小、胞质少核圆深染,核仁不清;ARMS镜下可见小圆细胞或椭圆形细胞被纤维结缔组织分隔成巢,呈不规则腺胞状排列和假腺体样形态;PRMS肿瘤细胞大多混杂分布,无特殊排列图像,可见不同分化阶段的各形态瘤细胞13〕。
免疫组织化学分析显示大多数横纹肌肉瘤标本均对骨骼肌标记物染色阳性,本组中所有标本都对Myogenin、My°D1、desmin染色阳性。Cui等也提出MyoD1、Myogenin表达率较高,可作为横纹肌肉瘤诊断的有用标记物。最近Michclagnoh等用RT PCR方法检测横纹肌肉瘤和其它肿瘤,以及横纹肌肉瘤骨髓和外周血中的微小病灶中Mv-oD1和Mgenin mRNA的表达,指出MyoD1和Myogenin转录产物可以作为微小转移病灶的标记物。随着分子生物学的研究进展,在70%~80%的ARMS中可检测到特异性染色体t(2;13)易位(60%~70%)和t(1;13)易位(10%),分别形成相应的融合基因PAX3FKHR和PAX7FKHR,且在ARMS伴转移的患者中,若存在PAX3FKHR基因融合,将导致更高的复发率和死亡率0。还有学者认为INK4a/ARF的缺失会影响Rb和p53信号通路,对横纹肌肉瘤的发生发展起重要作用。近年研究者还比较横纹肌肉瘤和正常肌肉的miR_NA表达谱,发现肿瘤组织和肿瘤细胞系中miR_27a和miR26a低表达,miR301高表达,并研究发现miR29可沉默激活的NF钅B通路,使RMs分化出现改变t7邪〕。
3.2肿瘤临床评估本组大多数患者就诊时都有比较典型的临床症状,如生长在膀胱/前列腺会表现为尿潴留、尿频尿急、肉眼血尿等,生长在睾丸旁会出现无痛性包块进行性肿大。详细而准确的影像学检查对该疾病的诊断、治疗方案的制定及其预后的判断均十分重要。超声检查可无创性观察肿物大小和内部结构,声像图主要表现为肿瘤边缘基本清楚,无包膜回声,切面为结节状、椭圆或不规则形,内部多为低回声,也可强弱不均,血流信号丰富。CT可较确切的观察肿物的位置、大小及与周围结构的关系,了解有无转移,有利于肿瘤的分期,还可评价放疗和化疗对肿瘤的效果,二者可作为常规及随访检查方法。MRI软组织分辨率高,能多方位成像,更有助于明确肿瘤范围、大小及侵袭情况,且它无辐射,具有广阔的应用前景。内镜或穿刺组织活检可获取肿物标本用于病理分析和免疫组织化学分析确定诊断,如内镜或穿刺下获取的标本仍不能确定诊断,应行手术获取标本,因为足够多的标本对疾病的确诊非常必要。
3.3治疗与预后横纹肌肉瘤的治疗早期采用单纯手术治疗,手术范围不断扩大,但并发症很多,复发率也很高。随着国际横纹肌肉瘤协作组IRS的建立,手术、放疗和多药联合化疗综合治疗的实施,横纹肌肉瘤患者的存活率不断提高,但多数存活者年龄在1~5岁或小于10岁。成人泌尿系横纹肌肉瘤发病率低,但恶性程度较高,生长迅速,呈浸润生长,易发生淋巴结或血行转移,大部分患者就诊时已达临床分期Ⅲ、Ⅳ期。据报道,有转移的患者无事件生存率只有15%。目前,以手术结合放疗和化疗为主的综合治疗仍为该病的首选,常用的化疗药物有长春新碱、环磷酰胺、异环磷酰胺、放线菌素近年来有人加用伊立替康、依托泊甙等药物,也取得了良好效果。IR所推荐的VAC方案(长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺)仍是目前常用的辅助化疗方案,每4周为1个周期,根据效果和病情具体拟定治疗时间。
几乎所有的横纹肌肉瘤都对放疗有效,对手术区和区域淋巴结术后放疗剂量通常为40~50Gy。但单纯以放、化疗为主的治疗,泌尿系横纹肌肉瘤的原位复发率和死亡率都比综合治疗高。从我科收治的8例患者来看,我们根据肿瘤的位置、大小及浸润范围有行肿瘤切除术、膀胱部分切除术或者膀胱全切术,并配合术后化放疗,但术后复发率和死亡率仍较高。因此,面对恶性程度高的成人泌尿系横纹肌肉瘤,我们应充分利用不断提高的影像技术、准确合理的病理学和免疫组织化学分析,联合R孓PCR技术检测和PAX3/PAX7FKHR融合基因mRNA的表达,早期确诊并准确评估临床分期和危险分级,根据每个病例的不同,综合考虑泌尿外科、肿瘤学、放射学多学科的检查结果来采取个体化治疗方案,避免过度治疗,在提高患者总体生存率的同时注意提高患者的生活质量,并密切随访。在未来的治疗策略中,希望通过对横纹肌肉瘤的不断研究,找到更好的早期诊断和判断预后的标记物,发现更有效、毒副作用更小的化疗药物和更好的质子放疗或者短距离放疗方法,争取在药物靶向治疗方面取得重大突破,进一步实现提高成人泌尿系横纹肌肉瘤的总体生存率。
