经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗妊娠合并输尿管结石17例报告
发表时间：2014-05-08 浏览次数：1001次
妊娠合并泌尿系结石在临床上较为常见,其发生率为2%~6%。妊娠合并输尿管结石常常因急诊就诊于泌尿科门诊,如果处理不当,常常会引起胎膜早破、早产、流产、死胎等严重后果;如果处理不及时,孕妇也会造成重症感染等严重后果。在诊疗过程中,应积极选择合理有效的治疗方法予以处理,确保胎儿及孕妇的安全。本文回顾性分析了我院2010年1月~2012年6月处理的妊娠合并输尿管结石患者17例的临床资料,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组17例,平均年龄28(22~36)岁。早孕、中孕、晚孕分别为9例、5例、3例,平均妊娠期为22周。17例妊娠合并输尿管结石患者均伴有急性肾绞痛表现:恶心、呕吐,其中伴有发热4例,肉眼血尿3例。所有患者因为妊娠均未接受KUB及磁共振检查,但均接受了泌尿系B超检查以明确输尿管结石的诊断,其中单侧输尿管结石14例,输尿管结石合并肾结石2例,双侧输尿管结石1例。合并肾积水患者10例,其中集合系统分离均为37.5px(1~100px)。入院后,患者同其他结石患者一样常规接受了清洁中段尿培养及药敏试验检查,其中培养阳性5例,阴性12例。尿常规检查10例,均有不同程度泌尿系感染;血常规检查7例,血常规升高;5例患者尿常规、血常规均提示有感染。
1.2治疗方法
人院后除积极完善相关检查外,均行山莨菪碱及黄体酮20mg/d肌注,作解痉治疗,同时行补液;对于合并有感染者,行头孢曲松钠抗感染治疗,并嘱其多饮水。17例患者经过保守治疗后效果不佳,肾绞痛、恶心、呕吐等相关症状呈进行性加重。在同患者及家属充分沟通后决定行急诊输尿管镜下钬激光碎石术。考虑到麻醉对孕妇及胎儿的影响,17例患者均接受了连续硬膜外麻醉,待麻醉满意后,患者均取截石位,常规消毒铺巾。经尿道置人STROZ输尿管硬镜,在F3输尿管导管引导下置人输尿管镜,发现输尿管下段结石10例,输尿管中段结石4例,输尿管上段结石3例(其中双侧输尿管结石患者双侧结石均位于双输尿管下段)。5例患者结石嵌顿于输尿管壁处,周围有息肉包裹,结石周围输尿管黏膜均呈炎症反应。患者采用头高脚低位,在低灌注压下输尿管镜直视下置人钬激光光纤,当到达结石部位后插人钬激光光纤击碎结石(钬激光能量为2.5J,频率为12Hz);后在斑马导丝引导下置人F17输尿管支架管。为防止石街形成,所有患者的输尿管支架管均待妊娠结束后拔出。
2结果
所有接受手术治疗的17例妊娠合并输尿管结石患者手术均顺利,均未出现泌尿腔镜手术的相关并发症,术后安返。术后予以黄体酮解痉治疗、补液等处理,术后第1天拔除导尿管,待观察l天,17例患者肾绞痛症状均明显缓解,术后第2天出院。术后密切随访,17例患者均顺利度过妊娠期和围生期,分娩出正常胎儿。待分娩结束后,所有患者留置的输尿管支架管均予以拔出。
3讨论
平均每1500个妊娠的孕妇中就有1例并发输尿管结石,绝大多数患者均因为肾绞痛症状而就诊于泌尿外科(80%~90%妊娠合并输尿管结石患者多发生于中期妊娠及晚期妊娠,绝大多数患者均没有泌尿系结石的既往病史,肋腰部位疼痛多为首发症状(85%~100%)并伴有镜下血尿(75%~85%)。患者可以合并泌尿系感染(30%~55%)、下尿路症状、子痫前期等相关表现。在组中,100%患者均表现出恶心、呕吐等典型的肾绞痛表现,约58%患者就诊时有不同程度的感染,基本上同以往报道相一致。妊娠时女性雌激素和孕激素水平生理代谢的不同、已经妊娠时女性解剖和生理结构的异常,也是导致妊娠合并输尿管结石的主要原因。妊娠时孕激素水平的升高导致输尿管管壁增厚、管壁蠕动减弱,加重输尿管结石在输尿管内滞留的可能性;同时雌激素水平的降低导致了体积血钙的升高,从而诱发泌尿系结石的形成;同时妊娠时子宫增大及右旋压迫输尿管也是诱发妊娠合并输尿管结石的一个重要因素之一JMcria等对244例妊娠合并输尿管结石的孕妇进行了结石成分相关分析,结果表明磷酸钙为妊娠合并输尿管结石主要组减成分,并提示与妊娠时孕激素水平升高密切相关。妊娠合并输尿管结石病人常常出现典型的肾绞痛表现,表现为恶性、呕吐、发热、血尿等。本组中17例妊娠合并输尿管结石患者均伴有恶心、呕吐等急性肾绞痛表现,其中伴有发热4例,肉眼血尿3例。急诊收住人院的患者疼痛症状均较明显,疼痛及炎症的刺激会反射性诱发子宫收缩,可能会造成一定程度的早产、流产、死胎;同时如泌尿系感染不能及时控制而诱发重症感染,亦会产生严重影响。妊娠合并输尿管结石的诊断首选泌尿系B超,但泌尿系B超对输尿管结石的定位诊断不及KUB平片敏感。本组17例患者均通过泌尿系B超明确诊断,同时根据泌尿系B超的定位指导输尿管镜下钬激光碎石。Wang等提出了要根据患者及胎儿对影像学检查的利与弊全面综合考虑,选择合适的检查手段(B超、KUB、MRI)。妊娠合并输尿管结石的首选治疗方法还是以保守治疗为主,而采用输尿管镜钬激光碎石处理一直以来有着很大争议。
James等曾对8例有症状的妊娠合并输尿管结石患者采用了输尿管镜下钬激光碎石术及术后输尿管留置支架管置入术,结果其手术成功率为91%,结石清除率为89%,手术过程中均未出现妇产科及泌尿外科手术相关并发症。在本组中,17例患者采用连续硬膜外麻醉的方法,在输尿管镜下行输尿管镜钬激光碎石术。手术过程中,输尿管镜的置人均很顺利,同时术后常规留置输尿管支架管,其手术成功率及结石的清除率均为100%。这可能与泌尿外科医生开展输尿管镜手术技术操作娴熟及新型输尿管支架管留置时间延长有一定的关系。因此,对于妊娠合并输尿管结石的处理,泌尿外科医生应持积极的态度。妊娠合并输尿管结石的处理比较棘手,对于准各妊娠的妇女,在产前检查时最好行泌尿系相关检查,以排除泌尿系结石的可能。总之,对于妊娠合并输尿管结石患者的诊治应该综合全面分析、评估,必要时给予积极相关处理,确保母子平安。
