输尿管软镜钬激光碎石术治疗PCNL术后残石的临床观察
发表时间：2014-05-08 浏览次数：1045次
经皮肾镜取石术(PCNL)后的残留结石在临床上常采用分期PCNL或联合ESWL及PCNL+EsWL+PCNL(二明治疔法)来提高结石清除率。但多次PG NL需要多通道经皮肾穿刺,增加手术风险;后者采用ESWL治疗效果不理想或者术后排石困难,治疗周期延长。输尿管软镜钬激光碎石术的出现,为肾脏残石的治疗提供了可选择的空问。输尿管软镜下使用钬激光击碎集合系统边缘残石,将结石碎屑取至肾盂,再从原造瘘管二期行PCNL取出残石,可进一步提高结石清除率,避免了ESWL辅助治疗的不明确性及多通道PlNL取石引起的出血等严重并发症。2011年1月~2012年12月.我院采用输尿管软镜钬激光碎石治疗肾脏残石患者38例,疗效确切,现报告如。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者38例,男24例,女14例;年龄25~62岁,平均士]岁。38例均行PCNL一期手术后,22例留置一条造瘘管,16例留置二条造瘘管。一期术后未出现出血、肾月血肿、尿液外渗等并发症。所有患者均经腹部正位片、CT确诊肾脏结石残留,残石多位于肾内集合系统边缘。结石最长径1.0~62.5px,平均40px。一期手术后1周行输尿管软镜钬激光治疗,二期术前30min常规应用抗生素静脉点滴作预防用药.
1.2治疗方法
患者全麻或联合麻醉。先取截石位,用输尿管硬镜探查患侧输尿管,沿途观察输尿管是否存在狭窄扭曲或残留结石等,尽量人镜至肾盂,置人斑马导丝后退镜。顺斑马导丝插人套有软镜鞘管的导管至肾盂,取出导管内芯,顺输尿管软镜鞘插入输尿管软镜。输尿管软镜直视下进人肾内,见到残石后,插入钬激光光纤,采用钬激光碎石,能量设置为1.O~l.5J×10Hz,逐步粉碎结石。然后尽可能镜下用盐水将碎屑冲返肾盂内,必要时使用网篮将较大结石碎屑套至肾盂。用C臂X线机透视,监测输尿管软镜碎石效果,尽量将各盏残石击碎。随后,在输尿管软镜直视下插人斑马导丝进人肾集合系统,然后依次退镜,拔除输尿管软镜镜鞘,顺导丝留置F心输尿管内支架1根,整个过程保持造瘘管开放。然后患者改为俯卧位,经原经皮肾造瘘管插入导丝,重新建立通道,二期行PCNL取出肾内碎石屑,或将残石击碎并冲出肾外。碎石后,用C臂X线机透视,如碎石效果明显,无明显出血,即可拔出外鞘,结束手术。
2结果
38例患者残石均顺利接受输尿管软镜钬激光碎石。手术时问娟~65min,平均52min。26例二期手术后1~2天拔除造瘘管出院,术后常规应用抗生素。6例术中已拔除造瘘管。6例患者术后发热38.5~39.5C,继续用抗生素抗感染治疗后好转,术后3~4天拔除造瘘管出院,无其他严重并发症。碎石术后患者均在2~4天后出院。术后1个月拔除内攴架。2周后再次复查KUB,33例患者结石完全清除,结石清除率达89.1%(33/38);5例患者残留4~7mm碎石在肾下盏目前在进一步随访中。
3讨论
PCNL术后残石的处理,考虑行ESWL及PCNL+EsWL+PCNL(“二明治”疗法)来提高结石清除率。ESWL由于创伤小,无需特别麻醉,对于直径25px以内的肾脏残石,治疗效果明确,艮结石清除率高,可作为残石治疗的首选。但是在PG NL术后的残石往往分布于集合系统的边缘,或伴有盏颈出"狭窄、盏颈过长等问题,从而降低排石率;下盏残石l/Nl位置低于盏口,碎石排除更为困难。对于多发的残留结石,往往需要多次ESWL治疗才能击碎结石。多次ESWL对肾脏的损伤近年来越来越得到重视,囚此曾经风靡一时的“三明治”疗法越来越少地在临床应用。另外,由于腔内手术技巧的提高以及腔内设各的改进,对于PCNL术后残留结石的治疗,越来越倾向于继续腔内治疗,丽不是ESWL辅助治疗,因此,ESWL已不再作为一线治疗方案。既往的研究显示,对于残留结石,再次经皮肾取石相比ESWL而言,前者的结石清除率较高。但是再次PCNL治疗的一个突出问题是:如果残石填满集合系统边缘的腔隙,则PCNL过程中放置导丝、使用筋膜扩张器建立通道均存在一定困难,碎石取石也具有一定困难,从而对医生的手术技术要求较高。而El经皮肾取石术具有一定的创伤性,尤其是术后出血,在一定程度上制约了其临床应用,尤其是多通道手术,术后出血风险更高。研究显示,PCNL术后严重出血与结石的负荷、多通道穿刺明显相关。如何减少PCNL穿刺通道,是减少创伤的主要手段,这就需要在结石清除率和创伤两者之间寻求一个平衡。输尿管软镜的出现,减少了多通道PCNL的需求。输尿管软镜由于具有可弯曲性,且管径较小,能够方便的处理肾脏残石。近年来输尿管软镜得到了广泛应用。输尿管软镜能够经输尿管进入肾内,方便处理肾结石,避免了PCNL行经皮肾穿刺带来的出血、肾周器官损伤等风险,在肾内能够直视下用钬激光击碎结石。相较ESWL而吉,碎石效果更为明确,且对于较大的结石碎屑,可使用套石篮取出或加压将碎屑冲出到肾盂内,避免了碎石屑的残留。
但是,必须注意的是,输尿管软镜也存在一定的操作死角,无法处理所有的残留结石,尤其是盏颈狭长的下盏,或者一些肾盏被造瘘管阻挡。在本组38例肾脏残石的处理中,对于平行造瘘管的残石,由于造瘘管的阻挡,输尿管软镜仍难以观察,这也是输尿管软镜碎石后仍有结石残留的重要原因。在技术层面上,我们并没有遇到太大的阻扰。尽管I期PCNL操作时往往留置双J管,但留置时间短,仍有部分输尿管狭窄,我们不推荐、不使用输尿管镜鞘直接使用输尿管软镜的操作,这样容易损坏昂贵的输尿管软镜,艮易损伤输尿管致使输尿管穿孔甚至断裂。我们在术中常规使用输尿管软镜镜鞘,以保证输尿管软镜的顺利人镜,减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤,且提高冲洗速度,维持视野清晰。输尿管软镜镜鞘提供了肾内灌注液的回流通道,避免术中肾孟内压过高引起反流致术后发热。同时,术中应适时退出输尿管软镜,以提供引流。PCNL术后留置的造瘘管引流通畅,也可避免术中肾孟内压过高引起反流致术后发热。尽管本组6例患者出现发热,但在使用抗生素及对症治疗后均顺利恢复,同时学习曲线短。总之,输尿管软镜结合钬激光治疗肾脏残石安全有效,相较传统ESWL及“三明治”疗法而言,结石清除率更高,治疗效果更明确。
