新型组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的初步疗效观察（附37例报告）
发表时间：2014-05-08 浏览次数：948次
输尿管软镜及相关辅助设各的制造技术的进展,提高r输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用价值,越来越多的泌尿外科医生倾向于使用输尿管软镜处理肾结石。但是传统的一体式输尿管软镜价格昂贵,手术过程中极易被钬激光损坏,维修月期长。新型组合式输尿管软镜是德铂立公司研发的高端微创手术设各,是一种可拆卸组合式输尿管软镜,将摄像光纤和成像系统等核心部件设计成独立分体部分,易损耗的镜身内镜等部件可以随时拆卸组装更换。其光学系统采用了单根光纤技术,光纤表面用柔软、坚韧的合金属包裹保护,使用时置人镜身光纤通道内,成像稳定、视野清晰,有效解决了普通输尿管软镜的上述缺点。新型组合式输尿管软镜在一定程度上弥补了上述不足。我们于2011年12月~2012年11月应用可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石患者37例,取得满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组37例,男19例,女18例。年龄35~6s岁,平均50岁。临床表现患侧腰痛、腹痛、肉眼或镜下反复血尿等,大多经抗感染、多饮水,排石药物等保守治疗无效。经超声、KUB和(或)CT检查确诊为肾结石。结石位于肾中、上盏12例,肾下盏3例,肾孟22例。结石直径16~22mm,平均19所有患者术前无发热及脓尿。
1.2手术方法全麻或连续硬膜外麻醉后,患者取截石位,常规消毒。先用Wolf F:0Ⅱ9:硬性输尿管镜直视下扩张输尿管口,并留置引导导丝。输尿管硬镜沿导丝上行扩张输尿管腔,退硬镜后,顺导丝置入FI2输尿管软镜输送鞘(美国Cook公司)进人输尿管口内末端放置肾盂输尿管连接部水平附近,拔出内芯,沿该外鞘直视下放置德国铂立F:新型组合式输尿管软镜,沿导丝上行至肾盂、肾盏,寻及结石后使用365um及⒛0um光纤,设置钬激光功率为0.8~1,0J/15~20Hz(12~20W),用连续脉冲方式将结石粉碎。残余结石最大直径一般(4mm,完成碎石后常规留置F5~6双J管和导尿管。术后给予头孢及喹诺酮类广谱抗生素治疗3天。
1.3疗效评价术后4周复查B超或KUB,无残留结石或残留结石<4mm且无临床症状为碎石成功。
2结果
37例患者中,2例因术中发现输尿管狭窄,输尿管软镜输送鞘无法上行至肾盂而改行PCNL;1例因进入输尿管软镜输送鞘时损伤肾盂,出血较多,未寻及结石;余34例(91.8%)顺利寻及结石。33例(89.1%)一次碎石成功,1例下盏结石因输尿管软镜置人钬激光光纤后弯曲角度不足无法进行碎石。手术时间妈~160min,平均113min。术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症。术后有2例发生低热情况,经普通抗生素治疗后治愈。术后住院2~5d,平均3d。术后无大出血、急性肾功能不仝等并发症。术后第2天复奄KUB观察碎石情况及双J管位置,并拔除导尿管。术后4周复查B超或上腹部CT平扫判断碎石效果,并拔除双J管。3例残留结石≥1mm,其中1例结石位于肾下盏,2例位于多个肾盏或肾盂,行ESWL治疗,其中2例ESWL有效,另1例ESWL无效,结石仍残留于下盏。
3讨论
随着微创泌尿外科的发展,输尿管软镜钬激光碎石术已成为治疗肾结石的重要手段。通过输尿管镜前端灵活的转动角度可以轻松到达肾盂及每一个肾盏,其整体碎石效果接近于PCNL,而且治疗风险明显低于PCNL。近几年来,国内外应用输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石在主要碎石手段中所占比例呈逐步上升趋势。但是传统的一体式输尿管软镜价格昂贵,易损耗和维护成本高,而且使用寿命与使用次数和操作者使用技巧有关。这些不利因素均限制了一体式输尿管软镜在临床中的应用。新型组合式输尿管软镜操作方便,成像稳定清晰,是一种高端微创手术设各。使用该镜治疗肾结石既具有传统输尿管软镜碎石的优点,又有可单独更换易受损的软镜外套管部件及主要核心部件,降低使用成本。并且软镜外套管可以等离子灭菌,只需多各用几套输尿管软镜套管,就能节约消毒灭菌的时间,提高连台手术的手术室利用率。
该输尿管软镜的操作与常规输尿管软镜无明显差别,其外径为F,工作长度1750px,工作通道内径1.2mm.可以很方便地置人365um及2O0um钬激光光纤或取石网篮等;镜头可以最大弯曲225,即使在插有器械,如碎石光纤、活检钳等情况下,也可弯曲180°。因此,它具有很好的临床推广使用价值。我们应用该种组合式输尿管软镜处理肾结石37例,结石部位涉及肾盂、肾上中下各盏,结石的寻及率和碎石成功率分别为91,8%和87.7,对于肾盂、肾中上盏结石碎石效果明确(本组1肾下盏结石碎石未成功)。
结合本组37例肾结石的治疗经验,我们体会:①尽量选择直径约50px的中、上盏结石及无严重积水的肾孟结石。其碎石时间短,结石清除率高,并发症少,效果确切。对于肾下盏结石,特别是肾下盏肾盂夹角小于90°时.组合式输尿管软镜插入钬激光光纤后,弯曲角度明显减小,无法触及下盏结石·遂无法碎石。因此,治疗肾下盏结石需慎重选择。②进镜前使用输尿管硬镜先将导丝置人输尿管,经输尿管硬镜扩张后,在将输尿管软镜输送鞘(UAS)末端放置肾盂输尿管连接部水平附近,不易过深损伤黏膜引起出血,视野不清,无法寻及结石。UAS的留置成功有助于降低术中肾盂压力。Rehman等在实验中发现:UAS的使用明显降低了RPP,当液体灌注压为5000pxH20时,使用UAS时RPP<20cmH20。术中保持RPP低压状态有助于减少术中灌洗液吸收及术后发热、菌血症的发生率;UAS留置后,软镜进输尿管变得相对容易,减少F操作难度,可更好地保护镜身并利于排石。③根据结石大小、硬度、部位选择不同规格的激光光纤,365um光纤较粗,碎石功率大,但硬度大,可弯曲度相对小,适用于肾盂或肾中上盏结石的治疗;200um光纤较细,可弯曲度大,适用于肾下盏结石的治疗。在碎石过程中,钬激光碎石可根据情况适当调节频率,有助于提高结石的粉碎效果。碎石一般从结石周边开始,可采用“蚕食法”碎石。对较大的肾盂结石,可将钬激光抵于结石上方粉碎,防止结石移位。—般尽量将结石粉碎成<准mm碎块,便于术后碎石排出体外。结石无法找到时,可改变体位,如肾下盏结石可采用头低脚高位,借肾盂内液体的流动及重力作用使结石改变位置;或改冲水为抽水将结石“吸”出。条件许可时可行术中透视定位r6〕。④对于体积较大结石及多发结石,一次性碎石成功率低,长时问手术可导致术后发热、败血症的发生;镜头和光纤摩擦容易损伤黏膜导致渗血,造成视野不清晰,使操作难度加大。通常可采取分期碎石及术后补充ESWL来达到治疗效果。
综上所述,新型组合式输尿管软镜操作方便,视野清晰,疗效可靠,是一种较为新型的高端微创手术设各,不过也存在单头转向、方向感差的缺陷。但是其临床应用的最大优势在于核心部件为分体式,受到很好的保护,镜体可更换,大大降低了使用成本,有利于输尿管软镜技术在国内基层医院开展。
