顺行输尿管软镜碎石术治疗尿流改道后上尿路结石分析

全膀胱切除尿流改道以后最常见的并发症之一是上尿路结石的形成。对尿流改道后上尿路结石的处理取决于结石的数量、位置和肾盂输尿管形态等多种因素。对小于50px的结石,通常采用ESWL进行处理;对较大的结石,则采用经皮肾镜碎石术。2009年1月~2012年2月,我院采用顺行输尿管软镜碎石术治疗尿流改道后上尿路结石患者19例,取得较好疗效,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组19例,男13例,女6例,年龄56~75岁,平均(61±7)岁。所有患者均因膀胱肿瘤接受了膀胱全切术,其尿流改道的类型分别为回肠膀胱术(B⒒cker术式)8例,去带回结肠膀胱(改良Indim_an术式)4例,原位回肠膀胱(studer术式)7例。输尿管肠段吻合类型分别为非反流性吻合法11例,其中回肠乳头瓣法3例,黏膜下隧道法(Lead better)2例,黏膜沟法(LcDuc)6例;反流性吻合法(Bricker)8例。尿流改道与诊断上尿路结石间隔时间为7~46个月,平均间隔(18±11)个月。临床表现为腰腹部疼痛8例(亻2.1%),肾积水伴感染发热6例(31.6%),尿路梗阻合并少尿2例(10.5%),无症状的术后复查偶尔发现3例(15.8%),其中仅3例(15.8%)为尿流改道前即有上尿路结石病史。结石位于左侧13例(68.4%),右侧5例(26.3%),双侧结石1例(5.3%);输尿管结石12例(63.2%),其中位于输尿管肠段吻合口处6例;肾结石5例(26.3%),2例(10.5%)同时合并输尿管结石和肾结石。术前评估包括病史体检、临床表现、常规检查、尿培养、超声检查、IVP及CT平扫。结石大小由术前CT测得,肾结石平均大小为(3.8±1.1)cm,输尿管结石平均大小为(2,5±0.8)cm。

1.2治疗方法

所有患者均采用气管插管全麻,取俯卧位,用B超或X线定位。4例采用C臂X线引导,15例采用B超引导穿刺肾造瘘。采用Cook筋膜扩张器行肾穿刺造瘘置入F16剥皮鞘,采用Olympus URF P5电子输尿管软镜进入肾盂和输尿管寻找结石。20 um激光光纤置入软镜工作通道中,连接至美国科医人Versaplusc Powcr Suhe钬激光碎石机,功率设置为O.8~2.0J/10~20Hz,将结石碎至3mm以下,经肾造瘘管冲洗出,留置双J管和肾造瘘管。术后1天KUB平片复查双J管位置及碎石情况,术后2~4天拔出肾造瘘管,术后4周拔出双J管。11例一期行经皮肾造瘘顺行输尿管软镜钬激光碎石术,8例合并感染及急性梗阻患者一期行经皮肾造瘘,1周后二期行输尿管软镜钬激光碎石术。合并尿路感染者,根据尿培养结果选用敏感抗生素治疗。

1.3指标判定

手术成功标准定义为术后4周CT平扫无结石残留,其后每6个月以腹部CT平扫作为随访评价治疗效果的指标。4mm以上的结石定义为结石残留。

2结果

19例患者均取得手术成功,平均手术时间为(61±21)min,平均住院时问为(5.6±3.2)d,术中出血量均(50ml,未发生严重术中术后并发症。术后钅周复查CT仅1例显示肾盂有小片状结石残留,一期结石清除率达94.7%。平均随访15个月,2例患者复发,结石复发率10.5%(2/19)。复发性结石患者均有严重细菌尿。1例经过ESWL治疗成功.另1例再次顺行输尿管软镜碎石治疗成功。结石合并肾积水伴感染发热6例,合并梗阻少尿2例。术前血肌酐水平约(136±51)mmol/L(我院正常值为ll~106mmol/L)。术前尿培养+药敏显示细菌感染15例(78.9%),12例分离出产尿素酶细菌,8例分离出大肠杆菌。在手术干预前后均根据药敏结果给予相应抗生素处理。本组结石类型及其并发症见表1。

3讨论

尿流改道术后比较常见的长期并发症为上尿路结石形成。文献报道尿流改道术后结石发病率为3%~43%不等,均与尿流改道类型密切相关⑴。Terai报道Indiana膀胱术后结石发病率为12.9%,而Kock膀胱发病率高达奎3%。AboEnon和Ghoneim报道3年随访中原位W形新膀胱结石发病率为2.9%〔3)。代谢和解剖改变是结石形成的两个主要危险因素。其它改变如肠黏液产生、异物存留、吻合口狭窄、尿潴留等,均是结石形成的重要原因。尿流改道术后结石可大致分为代谢性结石或感染性结石,但临床上通常为+/l种结石成份混合型。代谢异常包括代谢性酸中毒、高钙尿症、高草酸尿症、低柠檬酸尿症等,这些危险因子与含钙结石的形成密切相关。然而,尿流改道术后的结石形成与结石治疗后复发的最重要的危险因素在于慢性尿路感染。因此,尿流改道患者的最常见的结石类型为磷酸钙或磷酸镁铵结石,即所谓的吗粪结石。产尿素酶的细菌导致感染性结石形成。surian对10例原位回肠膀胱患者的尿培养分析表明,57%尿流改道忠者均有无症状性细茵尿,分离出最常见的细卤为大肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球茵及奇异变形杆菌0。Fcrnandez采用PCNL对25例尿流改道上尿路结石治疗分析发现尿路感染占61%,远较普通卜尿路结石患者15%的感染比例高,而艮鸟粪样结石80%,E高于12.5%的普通组。在本研究中,术前尿培养+药敏示细菌感染15例,约占78.9%,其中分离出产牛尿素酶细菌约占80%,尿培养结果显示大肠埃希菌占53,3%=结石分析显示57.9%为吗粪结石,混合结石为21/单纯草酸钙结石仅占15.8%,与文献报道基本相符。

尿流改道术后患者上尿路结石的临床表现与一般L尿路结石患者的临床表现基本相同。肾积水是慢性尿路梗阻的常见并发症。本组肾积水为常见临床表现,发生率为73.7%;腰痛和尿路感染发热也是常见的临床症状,本组分别占12.1%和31.6%;无症状患者仅占15.8%。很多患者尿流改道后发生腰痛,其原因有肾积水、输尿管反流及感染。但是其就诊通常比普通结石患者偏晚.因此,造成结形成多、结石量大、积水症状重等表现。此外,尿流改道术后无沦是否存在结石,细菌尿均普遍存在。因此,此类患者术后常规随访行放射性检查有助于早期发现上尿路结石,并采刖微创手段子以解决。本组中68.4%结石位于左侧,且63.2%结石为输尿管结石这能与尿流改道时左侧输尿管移位并跨过中线,导致输尿管蠕动减慢和尿流缓慢等9Nl素相关。尿流改道后上尿路结石的治疗是对泌尿外科医师技术的重要挑战。其治疗方式有ESWL、经皮肾镜碎石术(I)NL)、顺行或逆行输尿管镜碎石术、开放或腹腔镜手术治疔。选取结石清除率高、低风险的治疗方式是非常重要的临床决策.近年来,随着内镜技术和碎石手段的进步,对于ES WL失败、鹿角形结石或下盏多发性复杂结石、输尿管肠吻合口狭窄等,是输尿管软镜的绝佳适应江。采用逆行输尿管镜处理尿流改道术后的L尿路疾病并不可行,由于解剖改变等原因,大多数情况下不能找到或不能通过输尿管肠段吻合口冖△很少报道单一采用逆行输尿管镜途经处理尿流改道术后上尿路疾病。Hyarns采用逆行输尿管镜处理不同尿流改道方式的上尿路病变的成功率仅33%~73%ˉ,且本组病例中仅有1例可找到输尿管肠段吻合口。因此,顺行输尿管软镜结合钬激光碎石术对于尿流改道术后上尿路结石的治疗非常有优势。

在本组中15例患者均有不同程度输尿管肠段吻合口狭窄,其中6例较严重,采用顺行输尿管软镜钬激光碎石,均成功处理上尿路结石及吻合狭窄G单纯PCNL对合并输尿管结患者无法进行术中处I瑕。既往10年文献报道采用单纯PCNI、URs或联合ESWL处理尿流改道术后上尿路结石,其清除率60%~86%不等:7~12,而并发症包括出血、尿外渗和集合系统穿孔等,其发生率12.5%~38%不等。本组采用顺行输尿管软镜结合钬激光碎达到了91.7%的一期结石清除率,较文献报道高。19例患者均未见严重术中术后并发症,无一例需廾放手术处理.较文献报道的0%~38%并发症发生率具有明显优势。无论采用何种尿流改道方式,碎石前最困难的在于无法准确找到新的输尿管开口,也给经皮肾造瘘带来困难·因为无法向肾盂集合系统注入造影剂,导致无法准确找到日标盏Ⅱ。囚此.超声引导穿刺肾造瘘尤为重要,超声在此类患者中具有一定的应用价值。本研究中,15例在超声实时监测下采用18G穿刺针穿刺较低的肾盏,注人造影剂顺行肾盂输尿管造影,在透视引导下穿刺术前定位的日标盏,行经皮肾造瘘术·减少了出血及并发症,避免了输尿管软镜的角度限制9大大提高了碎石的成功率和结石一期清除率。输尿管肠吻合口附近结石,尤其是跨越肠系膜段输尿管内结石,需要较仕的肾造瘘位置和良好的软镜掌控技巧。尿流改道后的结石复发率很高,Cohcn对25例患者尿流改道后上尿路结石治疗后进行5年随访,其复发率达32%。ElNahas报道平均作10个月随访,发现PCNL后结石复发率达33.3%。虽然对尿流改道后的结石治疗后复发率尚无统一意见,但文献报逍为32%~82%不等。本研究平均随访15个月,术后42.1%(8/19)患者有不同程度细菌尿,10.5%(2/9)结石复发,结石复发率低于文献报道,可能与随访时问短有关。冈此,我们推荐结石清除后定期行腹部平片或超声检查非常必要,定期行尿常规检查或尿培养能及甲发现并充分治疗,能很好地降低结石复发率。本研究的缺陷在于回顾性研究,缺乏对影响结石复发囚子的检测的系统性代谢评估。我们的临床结果碰示,顺行输尿管软镜是处理尿流改道后上尿路结石治疗的卣选方式,具有安全性高、手术成功率高、结石清除率高、复发率低、并发症少等优点。