人工肾积水下微创经皮肾镜取石术治疗无积水肾盏憩室结石的疗效及护理
发表时间：2014-04-29 浏览次数：852次
肾盏憩室是肾实质内的囊性病变，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，不分泌任何因子，肾盏憩室的临床发病较少，检出率只有4.5‰左右。肾盏憩室内尿液引流不畅，多由于结石所致，有研究报道：肾盏憩室结石的发病率为10%～40%[1]。由于解剖位置比较隐蔽，肾盏憩室结石的治疗难度较大，传统的治疗方式多采用开放性手术处理。但近年来，微创腔内技术得到长足的发展，微创经皮肾镜取石术逐渐广泛应用于肾盏憩室结石的治疗，并取得较好的临床效果[2-3]。近几年来，在人工肾积水下采用 MPCNL治疗无积水肾盏憩室结石，取得了较为满意的疗效，积累了一定的临床及护理经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年1月～2013年1月，我院通过建立人工肾积水下行MPCNL治疗无积水肾盏憩室结石患者24例，男19例，女5例，年龄(39.19±14.19)岁，病程1个月～16年。24例患者均经CT、B超、(腹部平片加静脉尿路造影)KUB加IVU检查证实为肾盏憩室结石且无肾积水，同时输尿管引流通畅，手术前均排除慢性肾功能不全的患者。本组患者中左侧结石16例，右侧结石8例;单发性结石17例，多发性结石7例;上盏中结石5例，中盏中结石11例，下盏中结石8例。
1.2 治疗方法：本组患者均由于尿管口方向异常而逆行插管困难，故采用MPCNL治疗。具体手术方法如下：术前行蛛网膜下腔和连续硬脊膜外阻滞联合麻醉，留置导尿管，略做牵引，患者取俯卧位，腰部抬高一定角度，以手术操作方便为宜。将0.9% NaCl溶液经输液器注入膀胱，高度40～50 cm，至灌注自行停止，后静脉推注呋塞米(速尿)20～25 mg;经B超指引，用18 G 穿刺针，确认刺针浸入肾盏后，引入导丝，切口并逐步扩张通道(8～16 F)，留置Peel-away鞘及操作鞘，检查无误后，建立皮肾通道行碎石术。手术过程中，在建立皮肾通道即刻停止膀胱灌注，开放尿管持续引流。术后留置D-J管及肾造瘘管。
1.3 护理配合
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 术前准备：患者的手术时间确定后，护理人员配合医生做好患者的相关检查，综合评估患者的身体状况，了解患者的身体耐受状况，并排除手术禁忌证。同时，准备好手术过程中需要的医疗器械、设备、耗材等，为手术做好充分的准备。
1.3.1.2 心理护理：医护人员在手术前与患者进行积极、全面的交流和沟通，向患者讲解手术的过程、优越性以及注意事项和配合要点，并向患者说明手术可能出现的并发症，使患者做好充分的心理准备;对患者提出的疑问和顾虑，耐心的回答;鼓励患者相信医生，树立战胜疾病、顺利度过围手术期的信心，消除患者的紧张、恐惧的心理。
1.3.2 术中护理：手术过程中，由专人负责监测患者的生命指征的变化，如：血压、心率、呼吸、引流管是否通畅及引流的量和色是否正常等，如有异常，及时报该医生采取相应措施进行处理。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 饮食及体位护理：术后，患者回到病房，先取平卧位， 6 h后帮助患者取半坐卧位，以利于肾造瘘引流。术后指导家属帮助患者翻身，并注意受压皮肤的按摩，预防褥疮。患者术后卧床休息1周。肛门排气后，进流食，并注意补充营养，提高患者的免疫力，逐渐由流食过渡到半流、普食。
1.3.3.2 引流管的护理：术后妥善固定肾造瘘管及导尿等引流管，医护人员注意定时挤压引流管，确保引流管的通畅。若引流管发生堵塞等情况，应及时应用无菌生理盐水遵医嘱冲洗肾造瘘管，冲洗过程确保全程无菌操作，每次冲洗液量不宜过大。术后 2 d后，若肾造瘘引流成浅红或红色，提示术区有出血;若无尿液引流，则提示切口漏尿，均要及时报告医生进行处理。
1.3.3.3 造瘘口的护理：造瘘口敷料保持整洁卫生;造瘘口换药过程中，护理人员要严格遵守无菌操作。拔除肾造瘘管后，应立即用无菌凡士林纱布块堵塞。若患者腰部出现疼痛等不适症状，及时告知医生进行治疗。
1.3.3.4 预防并发症：手术过程中，注意留置导尿，预防高压灌注而引起的尿潴留。术后注意先夹闭造瘘管2 h预防造瘘口出血;如开放肾造瘘管后仍有出血，则遵医嘱应用止血药物。术后嘱患者多饮水，注意卫生，配合医生合理应用抗生素预防感染。术后注意观察患者的腹部体征，以判断手术是否伤及十二指肠、肝、脾、胰、肺等邻近器官，预防并发症。
1.3.4 出院指导：嘱患者出院后勤排尿，不憋尿，防止尿液逆流而感染肾盂;饮食中，尽量避免高钙、草酸丰富、高动物蛋白、高糖、高脂肪饮食，预防结石复发;指导患者判断尿液颜色及性质是否正常，如有异常及时就诊;避免重体力劳动，预防双J管移位，并告知患者拔出双J管的时间。
2 结果
本组24例患者均1次穿刺成功，建立皮肾通道。术中膀胱灌注量(871.33±210.00)ml;术中出血量(169.22±110.37)ml;建立通道时间(20.33±14.69)min;本组患者均为进行输血。本组患者中，结石完全清除20例，4例留有少量结石残留，经体外冲击波碎石术治疗1次后残石清除干净。术后，6例患者出现血性引流液，3 d后引流颜色变清，未进行特殊处理。21例患者术后尿管保留1周后拔除，3例经二次导尿，尿管保留两周后拔除。术后经5个月的电话随访，均未损伤肠、肝、脾、肺等邻近器官。
3 讨论
随着医学技术的进步，医师临床经验的积累，医疗设备的发展，微创经皮肾镜碎石术已成为治疗肾结石，特别是肾盏憩室结石的首选方法之一。经临床实践证明：微创经皮肾镜碎石术可在短期时间内有效提高结石的清除率，并且损伤小，并发症低，患者易于接受，已成为肾结石较理想的微创治疗方法[4]。进行微创经皮肾镜碎石术操作，必须充分掌握肾脏的解剖结构，充分熟悉肾脏的立体结构及相邻器官的解剖结构，这是保证手术顺利进行并取得理想效果的关键步骤和重要基础[5]。此外，整个手术过程中，应进行全面、细致、人文化的护理配合，这是 MPCNL取得成功的另一保障。本研究回顾分析我院治疗的24例无积水肾盏憩室结石患者， 24例患者均在人工肾积水下行MPCNL，在整个手术的过程中，术前、术中及术后均进行了细致的护理配合，采取了术前准备、心理护理、饮食及体位护理、引流管的护理、造瘘口的护理、预防并发症、出院指导等护理措施，24例手术均取得成功，积累了一定的临床经验和护理体会，值得在临床进行推广。
4 参考文献
[1] 程全科,吴国英,王 凯,等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾盏憩室结石7例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(8):587.
[2] 刘星明,任胜强,邬旭明,等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):88.
[3] 杨 波,李建兴,黄晓波,等.B超引导穿刺的标准通道经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾肾结石[J].中国微创外科杂志,2009,9(3):210.
[4] 沈朋飞,孙春堂,岐宏政,等.经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察[J].四川大学学报,2009,40(4):760.
[5] 朱建国,孙兆林,刘 军,等.B超引导下微创经皮肾镜术[J].中国内镜杂志,2008,14(10):1041.
[收稿日期：2013-11-15 编校：朱林]
