虚挂线治疗高位肛瘘21例临床分析
发表时间：2014-03-13 浏览次数：880次
高位肛瘘以往临床上通常采用低位部分切开，高位部分橡皮筋慢性勒割肛管直肠环切开引流，这种方法虽然可以在一定程度上避免完全性肛门失禁，但无法避免轻度失禁和锁眼畸形。我院共收治21例高位肛瘘，采用虚挂线治疗，均获满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年2月～2011年4月收治的高位肛瘘患者21例，男16例，女5例，年龄22～62岁，病程4个月～10年。术中证实均为高位肛瘘，其中坐骨直肠窝肛瘘6例，经直肠后间隙肛瘘15例。
1.2手术方法：术晨灌肠1次，行蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉成功后取侧卧位，消毒术野和肛管。用探针探明瘘管走向，肛管插入肛门镜，卷曲纱布置入肛门，取出肛门镜，外口插入头皮针塑料管，20%美兰注入。取出肛门纱布，根据染色可以证实内口的存在及其部位，在内口处自齿线向外作放射状切口为主切口，一般位于5点或7点(截石位)，主切口位置一般与外口所在方向在同侧，充分引流内口感染灶，如坐骨直肠窝脓肿，一般取3点、9点(截石位)为主切口，不损伤肌肉，自此切口探入感染间隙，根据瘘道感染间隙的深度，在其最顶端人工内口穿入肠腔，置双皮筋由肛管牵出，橡皮筋断端结扎，不收紧皮筋，脓腔深大者，可辅助置引流管，便于冲洗。根据不同的瘘道方向取人工外口，人工外口与主切口之间用双皮筋引流。
1.3术后处理：术后每天坐浴、清洁创口、用NaCl溶液冲洗换药。脓腔深大者，可加用0.5%甲硝唑，双氧水冲洗。换药时将所有的橡皮筋转动便于引流，防止粘连。人工外口与主切口之间橡皮筋视肉芽组织情况1～2周拆除，对贯穿肛管直肠环的橡皮筋一般在2～3周拆除。术后可适当应用抗生素，维生素治疗。
2结果
本组21例术后8周内切口全部愈合，肛门功能无明显异常，随访1年无复发。
3讨论
高位肛瘘是指瘘管高度超过外括约肌深部的肛瘘，约5%，是肛肠领域相对来说治疗难度较大的一种疾病，有治愈率低、复发率高、并发症多的特点。手术常常是治疗肛瘘选择的主要方法，手术的关键环节是尽最大努力减少肛门括约肌的损伤，避免肛门失禁发生，避免复发。肛瘘手术若想在根治疾病的同时还保留肛门的正常功能是非常困难的。主瘘管挂线处理仍是目前临床上的首选。挂线引流是祖国医学治疗肛瘘的传统方法之一，其原理是：①慢性勒割作用;②异物刺激作用;③引流作用;④标志作用，因慢性勒割作用最终将勒断肛管直肠环，虽不致发生完全性肛门失禁，仍可导致不全性肛门失禁或锁眼畸形，而勒割肛管直肠环时疼痛较甚，患者十分恐惧。朱秉宜教授认为，只有尽量保证括约肌的完整，才能有效保护好肛门功能[1]，这就对做好虚挂线和合适的对口引流两个方面提出了更高的要求。我院在4年中用虚挂线治疗高位肛瘘21例患者中，术后切口均痊愈，随访1年无复发，肛门功能无异常。虚挂线治疗原理，保留了祖国医学挂线治疗的挂线引流，异物刺激作用而去除了慢性勒割措施。笔者在虚挂线治疗高位肛瘘中的体会：①寻找内口：肛瘘手术的成败关键是内口的正确定位和处理，处理好内口是治愈肛瘘的前提条件。寻找内口的方法很多，著名的Goodsall规则，笔者认为外口在横经线后方的瘘管，特别是高位肛瘘Goodsall规则准确性比较高。常用探子从外口探入寻找内口，当瘘管狭窄或严重成角时妨碍探子顺利通过，不能强行用力，以防假道形成。常用美兰注射技术。一般是将纱布卷曲经肛门镜置于直肠内，取出肛门镜，用2%亚甲蓝溶液经头皮针软塑料管自瘘管外口注入，取出肛内纱布，根据染色可证实内口的存在及其部位，同时也可以通过肛管内超声，磁共振等确定内口。②清除内口周围坏死组织，破坏瘘管的结构清除变性坏死组织是清除导致复发的因素[2]。③高位虚挂线引流[3]。根据瘘道感染腔隙的深度，在瘘道最顶端实施双股橡皮筋挂线，对瘘道过高过深不易挂线者，可辅助置引流管，便于冲洗，高位虚挂线引流应在正确处理内口的基础上实施，一般在主引流口上方作虚挂，但也可在瘘管或感染间隙死腔最大处以至充分引流。④选择合适的引流切口。彻底引流治疗外科感染的精髓，对所有感染间隙均应彻底扩创引流，主切口人工切口之间皮瓣作皮筋引流。⑤橡皮筋拆除的时机一定要合理[3]。本组资料结果证明，虚挂线治疗高位肛瘘对患者痛苦小，肛门功能保护好，疗效可靠，值得推广。
4参考文献
[1]钱海华.朱秉宜教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[J].南京中医药大学学报，2009，25(5)：387.
[2]朱镇宇.两种手术方式治疗高位肛瘘疗效的比较[J].中华外科杂志，2006，9(2)：142.
[3]钱海华，于丽杰.高位虚挂线引流法在高位肛瘘手术中的应用体会[J].吉林中医药，2004，24(11)：35.
