肛门内括约肌侧切术治疗46例混合痔临床疗效观察
发表时间：2014-03-12 浏览次数：863次
混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合的肛肠疾病，任何年龄均可发生，随年龄增长发病率增高，严重影响患者的生活质量。传统治疗采用外切内扎手术方法[1]，术后切口疼痛、创缘水肿等并发症发生率较高。从2008年3月～2012年12月我院采用外切内扎加内括约肌侧切术治疗混合痔，取得了较为满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组46例，男38例，女8例，年龄34～61岁，平均43岁，病程4～25年，平均8.4年;均为混合痔，符合《痔临床诊治指南》[2]，临床主要表现为便血，肛门部疼痛.痔核脱出等症状，非手术治疗无效，并排除年老体弱及肛门松弛患者。
1.2手术方法：术前行常规肠道准备，采用骶管麻醉，患者取截石位，扩肛查清痔核情况及与肛管的关系，充分暴露内痔，用弯止血钳夹住内痔基底部并提起，外痔部分做“V”形皮肤切口，钝性分离外痔静脉丛至内痔静脉丛上缘，一般不超过齿状线上1 cm，用7号线在内痔基底部行“8”字形贯穿缝扎，剪除痔核残端2/3，彻底止血，最后用左手食指在肛缘摸清括约肌间沟，在5点或7点位作一放射状切口，用血管钳分离内括约肌，挑起后部分切断，切断的长度不超过1 cm，扩肛至肛门松解程度可自由通过2指为宜，查无出血后，剪齐创缘，消毒肛管后油纱条置于肛管引流，塔形纱布压迫，丁字绷带加压固定。
1.3术后处理：术后常规使用抗生素5～7 d，2 d内进流质饮食，控制大便，便秘者使用通便药物，保持大便通畅，便后使用硫酸镁坐浴，外涂马应龙痔疮膏，术后7 d内口服地奥司明片，以减轻创面水肿，个别疼痛敏感患者可适当口服双氯芬酸钠镇痛，常规换药至痊愈。
2结果
46例全部一次性手术治疗痊愈，无术后大出血及肛周感染，平均愈合时间为19 d，术后切口疼痛6例，发生率为13.04%，创缘水肿4例，发生率为8.69%。术后随访1年均无复发。其中1例出现轻度肛门狭窄，经扩肛2次后治愈。根据《中华人民共和国中医药行业标准》，本组46例患者治愈45例，明显好转1例，总有效率100%。
3讨论
混合痔为痔疮发展的最后阶段，最终均需手术治疗。传统治疗方法大多为内扎外剥，由于创伤较大，术后并发症如疼痛，水肿、肛管狭窄发生率高，疗效不是十分满意，是许多患者惧怕手术的原因[3]。
近年来，随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步提高，肛门内括约肌侧切术在肛门痔病的应用范围扩大，尤其是在混合痔手术方面。由于该术式在术后可减轻疼痛、水肿，防止术后肛门狭窄，利于切口愈合，获得了令人满意的效果。痔为直肠下端或肛管末梢静脉由于各种原因发生扩张或曲张而形成的静脉团。肛管长约3～4 cm，由黏膜及黏膜下层组成的内衬，及协助排便和控制排便并起塑形的内外括约肌构成，其黏膜及皮下静脉吻合丛是形成痔核的主要部位，解剖基础及功能给混合痔手术带来较大的困难，其难点在于治疗的彻底性与保持肛管功能二者难以兼顾[4]，即既要切除痔核，又要避免肛门狭窄及失禁的并发症发生。传统手术中的内扎外剥虽然可以切除痔区较大的痔核，但由于结扎组织较多，创面大，疼痛、水肿、感染直接刺激内括约肌产生反射性痉挛，进一步加重疼痛和水肿，或者由于手术疤痕挛缩而导致肛门狭窄。切断肛门内括约肌其最担心的是术后肛门失禁，而肛门内括约肌为不随意肌，只协助排便而无括约肛门功能，故部分被切断仍能对抗腹内压的增加而维持肛门自制能力，不会导致肛门失禁，即使切断肛门外括约肌的下部，只要保留浅部和深部的外括约肌，也不会影响肛门括约肌的功能[5]，所以切断内括约肌后能有效降低其压力，使静脉和淋巴回流障碍得以恢复，减轻或避免肛缘水肿和剧痛，可有效避免残留皮赘和瘢痕性狭窄的发生，使创面早日愈合。本组混合痔手术切除内括约肌后，肛缘疼痛发生率为13.04%，创缘水肿发生率为8.64%，无大出血及肛门失禁，与报道大致相同[6]，证明切断部分内括约肌不会导致肛门失禁，只会减轻疼痛和水肿的发生。
术中切断部分内括约肌要适当，一般其长度不超过1 cm，厚度不超过0.5 cm，手指扩肛可自由通过2指为宜，手术中应探清解剖位置，找出内括约肌下缘切断，不可超越齿状线，避免引起齿状线上方静脉出血。此外，对痔核残端结扎细致也是避免大出血的重要举措。通过临床观察，外切内扎加内括约肌侧切术治疗混合痔，能减低肛管的张力，减轻术后切口疼痛及水肿，预防术后肛门狭窄，相比传统术式具有操作简单、并发症少、肛门塑形较好等优点，具有临床应用及推广价值。
4参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：508-509.
[2]中华医学会外科学分会直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461.
[3]卢宝龙.内扎外剥保齿术治疗混合痔200例临床观察[J].吉林医学，2010，30(19)：3106.
[4]申连东，齐文海.纵切横缝加皮下外括约肌切断术治疗中重度环状混合痔100例[J].延安大学学报(医学科学版)，2011，9(4)：44.
[5]蔚玉明，马桂芳，蔚然，等.肛门内括约肌切断术预防痔瘘病复发的临床效果观察[J].中外医学研究，2012，10(35)：141.
[6]叶德强，曹涌.肛门括约肌切断术治疗多发性混合痔64例总结[J].实用中西医结合临床，2012，12(6)：33.
