保守治疗与外科手术治疗对放射性膀胱炎疗效分析
发表时间：2014-02-11 浏览次数：971次
放射性膀胱炎临床主要表现为反复发生的顽固性肉眼血尿，严重时可发生急性大出血，危及生命。现今治疗放射性膀胱炎出血的方法很多，如静脉滴注止血药物，甲醛、硝酸银等药物膀胱灌注，高压氧治疗，电切镜下电凝止血治疗等，均有一定疗效。自2009年1月～2013年3月我科收住此类患者65例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组65例，均为女性，年龄45～79岁，平均(55±9.2)岁，均出现于宫颈癌放疗后，放疗结束至出现血尿时间最短0.5年，最长10年，平均3.5年。血尿程度判断标准：轻度为肉眼血尿，红色或淡红色;中度为尿液呈血色;重度为尿色深红伴血凝块。其中轻度出血37例，中度出血23例，重度出血5例，膀胱填塞5例。所有患者凝血酶原和出凝血时间均正常，本组病例均排除膀胱原发肿瘤。1.2 治疗方法：①持续膀胱冲洗及药物保守治疗：治疗措施包括：留置F20三腔气囊导尿管，用NaCl溶液持续膀胱冲洗，保持膀胱空虚;静脉滴注止血合剂、凝血酶等药物，并抗炎、补液治疗。②膀胱灌注治疗：本组中度出血病例23例均行膀胱灌注治疗，其中8例采用0.2%硝酸银溶液40ml膀胱内灌注，灌注后采用平卧位、左右侧卧位、俯卧位各5min，1次/周，治疗2～4周;15例采用1%甲醛溶液40ml膀胱内灌注，膀胱内保留20min，1次/周，治疗2～4周，平均3周，灌注后常规用NaCl溶液冲洗膀胱。③电切镜下膀胱黏膜电凝止血术：重度出血5例，均有膀胱填塞，均行经尿道膀胱黏膜电凝止血术。在硬膜外麻醉下，用F24电切镜插入膀胱，观察膀胱内血块情况，用Ellik彻底清除膀胱内血块，看清楚出血部位后，用电切环在出血部位电凝止血，同时电凝阻断出血点周围曲张小静脉，并对可疑出血部位用铲状电极予以电灼，预防继发出血及广泛渗血。
2 结果
37例轻度出血患者经保守治疗，肉眼血尿消失，其中3例在1年后复发，再次膀胱冲洗及药物治疗后效果良好;膀胱灌注治疗23例中度出血患者，肉眼血尿消失，其中2例1年后复发，1例膀胱冲洗保守治疗，血尿消失，1例行经尿道电凝止血，效果良好;5例重度出血患者行电凝止血术，1例1年后复发，再次电凝止血，尿液仍持续淡红，后行甲醛膀胱灌注，肉眼血尿消失，以上病例随访8个月～2年。
3 讨论
放射性膀胱炎是下腹部疾病放疗后常见并发症，特别是女性宫颈癌患者放疗后，大部分患者在近期或远期均会发生，给患者生理和心理造成一定影响。发病无明确时间，一般3周至20年不等。此病有以下几个特点：①均有盆腔放疗病史; ②反复顽固性血尿，伴尿路刺激症状;③膀胱镜检视膀胱容积缩小，壁增厚，不光滑，伴有散在出血点，常见于膀胱后壁及三角区，有时可见急性炎性反应、糜烂等改变。B超和CT检查可提示膀胱壁厚毛糙，少数患者会出现膀胱阴道瘘等严重并发症。在组织学上，核放射使膀胱黏膜弥漫性水肿致毛细血管迂回曲张，脆性增加，黏膜下出血，间质纤维化和完全的平滑肌纤维化，弥漫性动脉内膜炎使膀胱壁发生急性缺血和慢性缺血，继而合并出血及膀胱刺激症。根据以上病例观察，大部分轻度膀胱出血用药物保守加膀胱冲洗治疗效果良好。此类病例大多数放疗时间较短，年龄较轻，多由于泌尿系感染、便秘、腹压突然增高等诱因引发血尿，膀胱黏膜病变轻微，治疗效果好。对于留置导尿冲洗患者，如血尿消失，应尽早拔除导尿管，减少尿管对膀胱黏膜的刺激，从而减少出血复发的几率。中度出血应用膀胱灌注治疗止血效果明显。甲醛可使黏膜收缩，蛋白变性凝固，形成一层保护膜，使糜烂的膀胱黏膜得以修复，从而达到止血的目的[1]。硝酸银有较强的黏膜收敛作用，可用于组织表面止血，同时他又是一种广谱抗菌剂，可减少组织感染[2]。对比而言，甲醛灌注比硝酸银灌注止血效果更明显，疗效更确切，但甲醛灌注亦会引发许多较严重的并发症，如下腹疼痛、顽固性尿路刺激症状、膀胱输尿管反流、肾积水、膀胱阴道瘘等，应用时需谨慎。通过观察，笔者选用浓度较低的1%甲醛溶液灌注，保留适当时间，灌注后常规使用NaCl溶液冲洗膀胱，可明显减少灌注后刺激症状，使患者能接受此治疗方法。对于重度出血、膀胱填塞病例，外科手术即经尿道膀胱黏膜电凝止血术更为直接有效。重度出血因出血量大，多有血块积聚于膀胱，且血块大不能自行排出，此时采用硬膜外麻醉下经尿道电切镜下电凝止血，即可冲出血凝块，又可电凝出血点，并能直视下了解膀胱腔内情况(有无新生物等)和两侧输尿管口情况，优点明显。因放射性膀胱炎膀胱黏膜少数为广泛性渗血，可用铲状电极电凝出血面，减轻术后渗血。如术后仍有出血，亦可结合膀胱灌注治疗，可达到良好效果。通过本次研究表明，放射性膀胱炎的治疗方法较多，膀胱冲洗及膀胱灌注等保守治疗方式对大部分轻度、中度出血效果良好，但因甲醛等化学试剂蛋白凝固反应可引发严重并发症，应引起医生足够重视，治疗前应与患者和家属进行足够及有效的沟通。经尿道电凝止血术对于中度、重度出血疗效确切，不良反应少，亦可反复进行，随着随访时间逐渐延长，各种方法有效性有待进一步考证。
4 参考文献
[1] 程安萍.福尔马林腔内灌注治疗放射性膀胱炎[J].临床肿瘤学杂志，2003，8(5)：375.
[2] 郭明涛，徐 飞，张红霞.硝酸银治疗后尿道出血[J].现代泌尿外科杂志，2007，12(4)：257.
[收稿日期：2013-11-11 编校：徐强]
