睾丸扭转诊断与治疗（附20例分析）
发表时间：2010-11-23 浏览次数：488次
廉吉虎，张玉宏，李 义 (吉林省人民医院泌尿外科，吉林 长春 130021)
【摘 要】 目的：提高睾丸扭转的诊断与治疗水平。方法：回顾性总结20例睾丸扭转患者的诊治资料。结果：首诊误诊5例。20例阴囊内睾丸扭转患者中,行睾丸固定术10例,睾丸切除术8例。结论：对于阴囊急诊,应首先警惕睾丸扭转可能;彩色多普勒超声是目前睾丸扭转的首选辅检方法。
【关键词】 睾丸扭转;诊断;彩色多普勒超声;治疗
Diagnosis and treatment of testicular torsion:a report of 45 casesLIAN Ji-hu,ZHANG Yu-hong,LI Yi (The Provincial People′s Hospital, Changchun 130021,China)
Abstract：ObjectiveTo improve the diagnosis and treatment of testicular torsion.MethodThe clinical data of 20 cases of testicular torsion were analyzed retrospectively.ResultsFire patients were misdiagnosed on their primary visit.Twenty underwent orchiectomy because of necrosis of the testicle，including 8 intrascrotal torsion.The other 10 were treated by orchidopexy.ConclusionThe manifestation of testicular torsion can be confusing with other acute scrotum.When a sudden acute scrotum pain occurres in an adolescent，the testicular torsion must be considered until p roved otherwise.Color Doppler ultrasonography is the key to the diagnosis.Timely surgical exploration should be performed in the cases of acute scrotal problem suspected of testicular torsion.
Key Words:Testicular torsion;Diagnosis;Color Doppler ultrasonography;Treatment
睾丸扭转亦称紧缩扭转，是阴囊的常见急症,各个年龄段患者均可发病，但以青春期最为多见。初诊时极易误诊,一旦延误治疗，常造成睾丸缺血、坏死、萎缩，是青少年丢失睾丸的主要原因。为提高对本病的认识,了解本病延误诊治的原因与对策,做到早诊断早治疗。现对我院泌尿外科自2000 年2月~2010年10月收治的20例睾丸扭转患者的临床资料进行分析,现报告如下。
1 资料与方法
本组20例睾丸扭转患者,年龄14～45岁,平均18.5岁,其中< 18岁15例。左侧睾丸扭转13例,右侧睾丸扭转7例,左侧明显高于右侧。病程2 h～6 d。首诊确诊15例，5例曾在外院首诊或多次就诊按炎性反应治疗无效后于发病后2~6 d转入我院。10例患者在睡眠或刚起床时发病，5例患者在剧烈活动后发病。患者均有阴囊疼痛,伴恶心、呕吐者3例,伴同侧腰腹部不适或大腿内侧明显放射性疼痛者5例。体检有明显睾丸触痛和睾丸托起后疼痛加剧( Prehn征阳性) 13例;提睾反射消失3例;睾丸明显上移16例。所有患者均行彩色多普勒超声检查，均表现为患侧睾丸体积增大，16例睾丸上抬;彩色多普勒血流显像(CDF I)显示睾丸血流消失7例,睾丸血流减少9例，2例患者首诊时彩超提示睾丸附睾血流丰富,但72 h后复查提示睾丸血流消失。所有患者均行手术探查。
2 结果
阴囊探查术中发现均为鞘膜内型睾丸扭转,睾丸扭转180°者13例,360°者3例,480°者3例,720°者1例,顺时针扭转7例,逆时针扭转13例。4例睾丸扭转时间短(小于6 h),经手术复位后睾丸血供好,行固定。余16例复位后,睾丸为紫黑色,行患侧精索1%利多卡因封闭,并用温热盐水纱布热敷30 min,其中8例无好转,已坏死。行睾丸切除,其余8例予以保留并固定。术后随访1～5年,患者均未再出现睾丸扭转,保留睾丸的患者,术后双侧睾丸均质地、大小正常,无萎缩,切除患睾的患者,有3例生精功能低下,4例正常。1例睾丸切除患者在术后4年发生对侧睾丸扭转。
3 讨论
3.1
发病原因及诱发因素：睾丸扭转又称精索扭转，是由于精索顺其纵轴旋转导致睾丸的血液供应突然受阻而造成的睾丸急性缺血、坏死的病变。睾丸扭转的发病年龄有2个高峰，一个是新生儿期,即产后28 d内,另一个是青春期[1]。依据扭转部位的不同可分为鞘膜内型和鞘膜外型2类。鞘膜外型睾丸扭转多见于新生儿,相对病例较少，笔者在此暂不讨论。本组患者均为鞘膜内型，12~18岁青少年为本病的高发年龄段。睾丸扭转发病原因多与解剖异常有关：①睾丸系膜、引带过长或缺如,增加了睾丸的活动度;②鞘膜壁层在精索上止点过高;③睾丸精索完全被鞘膜包绕,后外方与阴囊无附着点而缺乏固定(而正常时该部位有一小部分无鞘膜覆盖);④睾丸下降不全或异位。此外,青春期提睾肌的反射较为活跃也可能是原因之一。睾丸扭转以左侧多见,本组左侧扭转率达65% (13/20)，这可能与左侧精索过长有关。睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转的40%。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加使其发生扭转。另外可能由于睡眠中姿势不断的变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫改变。
3.2
诊断及鉴别诊断：睾丸扭转的临床表现主要为睾丸明显肿胀，突发性患侧睾丸疼痛,可放射至腹股沟及下腹部,可伴有恶心、呕吐,后期出现肿胀、阴囊内结构不清，易与急性附睾炎、急性睾丸炎、睾丸肿瘤等相混淆。体检方面,睾丸扭转常有以下体征：①提睾反射消失，Kadish等认为患侧提睾反射消失为精索扭转最敏感的体征[2],敏感率为99%,但也有睾丸扭转患者中提睾反射阳性的个案报道,提示睾丸扭转不能作为排他性的诊断指标[3];②Prehn征阳性,即阴囊托起后疼痛加剧,在发病早期尤其敏感,在后期睾丸坏死后疼痛可能减轻;③睾丸的位置升高,甚至横位,是睾丸扭转有诊断意义的体征;④附睾位置异常,在睾丸扭转时,根据扭转的程度不同,附睾的位置可以处于阴囊的前、中方,在扭转360°时,附睾的位置仍然位于睾丸后方。
彩超既能显示阴囊内各器官,又可显示睾丸的血流情况,是目前睾丸扭转的首选检查方法。对急性睾丸扭转具有较高的诊断价值,它具有无创性,特异性高和短时间内重复检查等优点,是诊断急性睾丸扭转的可靠方法[4]。睾丸扭转时CDF I提示睾丸血流信号消失或减少，并伴动脉阻力指数(RI)增高,而急性炎性反应时因局部血管扩张,睾丸附睾呈高血流信号,伴RI降低,所以睾丸扭转与睾丸炎附睾炎的CDF I声像图形成鲜明对比,具有鉴别诊断意义。但文献报道彩色多普勒超声也可能造成误诊[5],且多为假阴性,原因与睾丸扭转的早期静脉淤滞而动脉搏动仍存在有关。本组行彩色多普勒超声检查16例,误诊2例,患者首诊时彩超提示睾丸附睾血流丰富,考虑急性附睾炎,但48 h后复查彩超提示睾丸血流消失,术中见睾丸已缺血坏死。因此,睾丸扭转的诊断不应完全依赖彩超检查,对于高度怀疑睾丸扭转者,应及早手术探查;在青春期及青春期前的患者,由于急性附睾炎的发病率较低[6],对于CDF I提示睾丸血流增强者，24 h内应密切随访,短期内多次复查CDF I,监测睾丸血流变化排除假阴性诊断。另外，核素扫描可显示患侧睾丸血流量减少，呈放射性集聚的冷结节。两侧睾丸扫描情况对比，不难做出睾丸本身疾病的准确诊断。这一检查已成为睾丸扭转术前诊断的“金标准”，诊断准确性达80%~100%。但该检查也有其不足之处：检查费用较高，夜间急诊难以应用。
3.3
治疗：急性睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸、保护生育功能，治疗原则是及时诊断[7],及时复位,切除坏死睾丸及预防性固定。对怀疑或已诊断为睾丸扭转的患者,可在术前对患侧阴囊进行冷敷,一方面可以减轻疼痛的症状,另一方面低温可提高扭转睾丸耐缺血能力,减少生殖细胞凋亡[8]。有些学者认为发病早期(<6 h)可试行手法复位,但笔者认为由于手法复位盲目性大，如复位方向不对会加重睾丸缺血坏死，不能防止以后再次发生扭转且效果不确切,及时手术探查才是保留睾丸的关键。
睾丸扭转明确诊断后的关键问题是术中对于睾丸生机的判断,以决定睾丸的切除或保留。以往观察复位后利多卡因封闭精索并温盐水湿敷睾丸，观察颜色改变,颜色转红则保留睾丸,颜色无明显改变时则切除睾丸,但根据颜色转红随意性较大，缺乏客观性。Arda等2001年报道了采用切开睾丸深达髓质[9],观察创面动脉血渗出时间的判断标准。Ⅰ级:立即出现;Ⅱ级：10 min内出现;Ⅲ级：10 min内没有出现渗血。对于Ⅰ、Ⅱ级予以保留;对于Ⅲ级必须予以切除。2004年以后采用该标准判断睾丸的切除与保留,笔者体会该标准操作简单,判断客观，对于指导临床工作具有重要作用。
另外对于健侧睾丸是否预防性固定也有不同观点。一般认为,睾丸解剖异常多为双侧性,应常规预防性固定健侧睾丸。笔者曾就此问题开展了相关解剖学研究，认为健侧睾丸预防性固定对健侧睾丸血供有一定的损害,且一侧睾丸扭转后对侧睾丸扭转很少发生，故不强调对侧睾丸预防性固定[8]。
关于术后患者的随访，学界已有共识：①观察睾丸大小：一般术后随访3~6个月。有随访资料表明，术后有17%~23%发生睾丸萎缩;②性功能和生精功能：儿童要随访到青春期，单侧睾丸扭转一般不会有性功能下降，约有50%术后患者会出现精液异常。成人患者术后3个月应常规行精液分析，了解睾丸的生精功能。
4 参考文献
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