老年病科门诊良性前列腺增生症患者诊治现况

　　【摘要】 目的 了解《中国良性前列腺增生症诊断治疗指南》公布以来老年病科门诊BPH诊断与治疗的基本情况。方法 采用BPH诊断情况日报表(A表)、BPH良患者就医需求问卷(B表)、国际前列腺症状评分表(International Prostate Symptom Score，IPSS)、(C表)、BPH患者生活质量量表(QOL)(D表)，对单月在湘雅二医院老年病科门诊就诊的BPH患者进行调查。结果 2008年2月湘雅二医院老年病科门诊患者总计263人(女106人，男157人)，其中诊断为BPH患者111人。医生开具的检查项目中病史询问、IPSS评分、生活质量评分(Quality Of Life，QOL)、腹部超声、PSA测定等均达到了100%。初诊患者与复诊组比较，确诊时间、IPSS评分、QOL评分、前列腺体积以及最大尿流率均有统计学差异。前列腺体积与PSA值在所有患者以及70岁、80岁人群组具正相关性，同时80岁组中前列腺体积与最大尿流率也具正相关。采用药物治疗者占58%。结论 湘雅二医院老年病科门诊BPH患者的主要构成人群特征均与全国的情况基本接近，门诊医生能较好地遵从BPH诊疗指南来诊断与评估患者病情，但尚需要提高对于直肠指诊重要性的认识，在药物治疗选择上，以α受体阻滞剂使用率最高，其次为中药和植物制剂，5α还原酶抑制剂最低，α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂合用率也低于服用中药植物制剂率。

　　【关键词】 良性前列腺增生症;诊疗指南;老年病科门诊;诊疗情况

　　Crosssectional investigation on diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia in geriatrics outpatients　　LIU Ying, QU XiaoBing, DONG LiNi,et al.　　Department of Geriatrics,the Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011, Hunan, China

　　【Abstract】 Objective To determine the information of diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in geriatrics outpatients after publishment of the Chinese guideline for the manegement of benign prostatic hyperplasia in 2006.Methods Each outpatient identified with a BPH diagnosis in daily BPH diagnosis report form(A) of the Geriatrics outpatients was asked to complete BPH hospitalize requirement questionnaire(B)， IPSS questionnaire(C)， BPH QLS(D) in odd month 2008. Results Of 271 outpatients in Geriatrics department, 106 female, 157 male, 111 patients were diagnosised as BPH. History inquisition, IPSS,QOL, abdominal ultrasonic examination, PSA test were all taken, there were statistically significant differences in diagnosis time, IPSS, QOL,prostate volume, Qmax between the initial visit group and return visit group. A positive association was found between prostate volume and PSA in whole patients and 70 years old group,80 years old group, there was a positive association between prostate volume and Qmax in 80 years old group. Medical treatment percentage was 58%.Conclusions Consultation rate，major characters of composition population of Geriatrics BPH outpatients are similar with nationwide situation. Geriatrics doctors can follow Chinese BPH guideline well, but their understanding of digital rectal examination need to be improved. The most common medical treatment is αblockers, followed is phytotherapy, 5α reductase inhibitiors, combination therapy percentage are also lower than phytotherapy′s.

　　【Key words】 Benign prostatic hyperplasia; Guideline for the management; Geriatrics outpatients; Diagnosis and treatment

　　上个世纪90年代以来欧美以及日本各国相继出台了良性前列腺增生症(BPH)诊治指南，并分别根据最新研究进展对其进行了更新。但各国制定的BPH诊治指南侧重点也各有不同。为了使在不同医疗条件下的BPH患者能得到合理的诊断及治疗，为临床医生提供相应的指导，中华医学会于2006年出台了适合我国情况的《良性前列腺增生诊断治疗试行版》。为了解指南颁布后我国BPH诊断与治疗的基本情况，中华老年医学会与默沙东公司于2008年在全国11个城市联合进行了 “中国老年科BPH诊断治疗现状调研”，现将我院老年病科门诊BPH患者调查情况进行汇总分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2008年2月在中南大学湘雅二医院老年病科门诊就诊的老年BPH患者(年龄≥60岁)，诊断标准：①有BPH的下尿路症状(LUTS);②直肠指诊或B超提示良性前列腺增生。排除标准：①前列腺癌;②有前列腺膀胱梗阻(BPO)侵袭性治疗失败病史;③病史或体检提示有神经系统疾病如中风、帕金森病和神经源性膀胱;④各种原因引起的尿道狭窄如淋病等。

　　1.2 调查工具 ①BPH诊断情况日报表(A表)内容包括：医生的一般情况，日登记就诊人数，开具的BPH检查项目，开具的BPH处方用药;②BPH患者就医需求问卷(B表)，包括：BPH患者一般情况，BPH患者就医需求，在诊疗过程中对于各项检查项目、治疗方法的满意度、完善度评价，自认最需要及最不能接受的评估项目的种类以及原因，对于疾病进展性、诊断、治疗方面知识的需求度，就诊过程中与医生的沟通情况，服药情况，副反应，依从性等;③国际前列腺症状评分表(IPSS)(C表);④BPH患者生活质量量表(QOL)(D表)，由中南大学公共卫生学院制定。问卷设计时参考了大量相关文献资料，听取了相关专家意见，进行了预调查及信度效度检验。

　　1.3 调查人员和调查方法 调查人员为本科室高年资临床医生和专职调查员(医学硕士生)。调查前对调查员进行统一培训;现场调查时，调查员详细讲解量表的填写说明，并现场监督。老年病科门诊医生填写A表，患者填写B表、C表、D表。

　　1.4 统计学方法 所有定量资料采用x±s表示，计数资料和等级资料采用构成比或率进行描述。对主要分析指标计算参数的95%可信区间(95%CI)。初诊患者与复诊患者各项检查结果采用两样本t检验。组间采用方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 患者基本情况 2008年2月湘雅二医院老年病科门诊就诊患者总计263人(女106人，男157人)，诊断为BPH患者111人。共完成B、C、D表111例，符合调查方案者100例。其中新诊断患者8人，占7.21%，复诊患者92人，占82.88%。患者构成以汉族、退休、国家机关工作人员、初婚、与老伴同住、日常生活轻度体力劳动、脑力活动不紧张老人为主。其中60～69岁为9人(9%)，70～79岁达57人(57%)，80～89岁者有34人(34%)。初复诊患者的确诊时间、LUTS症状评分以及生活质量评分比较均有统计学差异。见表1。

　　2.2 初诊、复诊BPH患者IPSS评分情况 门诊医生开具的检查项目中病史询问、IPSS评分、QOL评分、局部神经系统检查、尿常规检查以及血清前列腺特异性抗体(PSA)检查、腹部超声检查的检查率都达到了100%，而尿流率检查的门诊开具率相对较低，为32%，最低的是直肠指诊，仅为5.88%。入选的100名BPH患者中，IPSS评分中重度(8～35分)的患者占总BPH患者的73%，所有患者IPSS评分情况见表2。表1 老年门诊100例BPH患者基本情况表2 老年病科门诊BPH患者IPSS评分等级情况

　　2.3 各组患者PV、PSA、Qmax等水平比较 观察的1个月期间，47.31%患者有排尿不尽感，49.96%出现尿频症状，20.34%有排尿时中断和开始多次现象，21.51%尿急、不能等待，43.01%发现尿线变细，感到排尿无力者达13.97%，46.21%夜尿次数3次以上。患者的平均前列腺体积(PV)以及血清PSA值、最大尿流率(Qmax)、尿量情况见表3。表3 老年病科门诊BPH患者PV、PSA、Qmax检测值比较

　　2.4 不同年龄阶段患者的PV、PSA、Qmax、IPSS情况 各年龄组的PV、PSA、Qmax、IPSS均数比较均有统计学差异(P<0.01)。其中，三组患者总体PV与PSA呈正相关，Pearson系数为0.511，P<0.01。60～69岁患者组各指标间无明显相关性;70～79岁人群中,PV与PSA呈正相关，Pearson系数为0.483,P<0.001;80～89岁组中，PV与PSA、Qmax之间呈正相关，Pearson系数分别为0.553、0.447，均P<0.01。直肠指诊结果显示患者以Ⅱ度增生、质韧、无结节增生为主。见表4。表4 老年病科门诊不同年龄阶段BPH患者PV、PSA、Qmax、IPSS比较(

　　2.5 BPH患者用药治疗及就医需求情况 采用药物治疗者占58%，其中各类处方用药百分比分别为：α受体阻滞剂服用率37.63%，5α还原酶抑制剂服用率29.04%，中药和植物制剂服用率33.33%。所有采用药物治疗的患者中，单独服用a受体阻滞剂者占10%，单独服用5α还原酶抑制剂者9%，单用中药和植物制剂者31%，α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂两药合用者占28%，其他服用情况(α受体阻滞剂与中药和植物制剂联合使用，5α还原酶抑制剂与中药联合服用)者占到了22%。

　　BPH患者就医需求各条目作答情况：在诊断需求中，患者认为最需要的检查项目以病史询问需求率最高，达18.6%，其余依次为：QOL评分16.9%，IPSS评分15.5%，直肠指诊11.9%，局部神经系统检查9.2%，尿常规8.2%，超声检查8%，血清PSA 6%，尿流率检查5.7%。而患者最不能接受的检查项目中，尿流率检查占16.7%为最高，尿常规16.5%，血清PSA 16.2%，局部神经系统检查15.4%，超声14%，直肠指诊10%，IPSS评分5.8%，QOL评分4%，病史询问0.6%最低。在此次就诊过程中，50%以上的患者认为医生开具的检查项目比较完善并感到满意。治疗需求：只有2.15%的患者感觉既往药物疗效非常好，感觉比较好者占19.35%，28%的患者认为疗效一般;对医生开具的处方中各项治疗认可度达到64.52%;接近70%的患者对目前治疗方案感到满意。健康指导需求：90%的患者认为医生有必要详细讲解病情;超过65%的患者希望得到关于BPH进展、诊断和治疗方面的健康指导;37%的患者认为有必要定期复查。沟通需求：几乎100%的患者认为医生在开具检查项目以及确定治疗方案开具处方前有必要与患者沟通;而在此次就诊过程中，医生与患者的沟通率达到100%;在治疗过程中，依从性较好的患者占36.56%，5.38%的患者希望通过治疗症状基本消失，希望得到中等改善者为30.11%，59.13%的患者希望能部分改善症状。

　　3 讨 论

　　3.1 患者一般情况 BPH主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、LUTS为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。前列腺的组织学增生一般发生在40岁以后，60岁时的发生率高于50%，85岁后上升至90%,有组织学增生的患者中约50%伴随有中重度LUTS。西班牙安大露西亚自治州社区的一项研究显示，70岁以上男性BPH的患病率为30%〔1〕。2000年美国有约450万人首诊为BPH,约800万首次或第二次诊断为BPH,同时有87 400人次住院接受前列腺切除术〔2〕。Nickel研究发现，加拿大泌尿科门诊患者BPH患病率为19.6%〔3〕。伊朗的研究证实，60～69岁人群BPH的患病率为26.8%，70岁以上人群中则达到36%〔4〕。在我国，BPH的患病率亦由20世纪30年代的6.1%升高至2000年的43.68%〔5〕。通过此次调研统计出我院老年病科单月门诊的BPH患者占门诊患者总数的40.95%，考虑因老年病科中老年人相对集中，为BPH的高发人群。患者生活方式以日常生活轻体力活动为主，有研究证实职业性的体力活动与BPH的发生呈负相关〔6〕。BACH研究也证实，增加体力活动能降低LUTS的发生机率(P=0.003),与活动评分<100的人群相比，评分达250分者LUTS的发生机率仅为50%〔7〕，提示在日常生活中患者可适当增加体力活动。

　　3.2 门诊BPH患者检查项目开具率 2007年，尚未制定BPH诊疗指南的韩国在一项针对医生与BPH患者的调查中报道，在BPH的最初评估中最首用的检查方法为尿常规，检查率为90%，直肠指诊率为86.6%，而许多医生并未将IPSS评分作为常规评估手段，其使用率为46.9%，PSA检查率为62.5%〔8〕。CanBas研究〔3〕显示，在加拿大的泌尿科门诊BPH检查项目中，以尿常规以及PSA检查率最高，其次为尿流率、残余尿量、膀胱内窥镜、排尿日记。本研究中，病史询问、IPSS评分、QOL评分、局部神经系统检查、血清PSA、尿常规以及腹部超声检查率最高，均为100%，其次是尿流率测定，直肠指诊率最低仅为5.88%，此结果显示，老年病科门诊医生未将直肠指诊列为常规检查项目,直肠指诊可通过对前列腺大小、质地硬度、对称性、中间沟、表面光滑度、结节等情况的描述来提供前列腺增生的大致概念和与前列腺癌鉴别的重要依据。直肠指诊需要一定技巧，内科医生对于此项操作相对生疏，同时担心给老年患者带来身体的不适，过多依赖超声检查等是造成老年病科门诊BPH患者直肠指诊率低的主要原因。

　　3.3 各项前列腺增生指标分析 在所有BPH患者中，中重度IPSS评分者占73%，IPSS评分对于LUTS的评价主要包括：刺激性症状与排空症状两个方面，是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，但其对BPH的诊断缺乏特异性，研究发现增生前列腺的大小与膀胱出口梗阻以及LUTS的关系不强。而与增龄有关的动脉粥样硬化可以引起原发性膀胱颈硬化，前列腺炎症以及膀胱结石都可以产生LUTS，因此在评估患者病情轻重时还需考虑合并的其他相关疾病。研究指出，尿无力、尿频、尿急是LUTS中最常见的症状，尿急、夜尿、尿踌躇是最困扰患者的问题，而排尿不尽以及尿频是与健康以及生活质量最密切相关的问题〔9〕。而日本学者报道夜尿症状是LUTS症状中特异性最低，评价治疗后症状改善情况敏感性最低的症状 〔10〕。在我科就诊的患者中以尿频症状发生率最高，其次为排尿不尽感、夜尿、尿线变细、尿急、排尿中断、尿无力，说明排尿刺激症状为困扰老年人生活的重要问题。在不同年龄分组中，有关的各项前列腺参数之间有显著的统计学差异，说明随着增龄，BPH呈进展趋势。通过相关性分析，本组患者的PV与PSA具有相关性，在70岁组以及80岁组群中二者同样具相关性，而60岁患者组各组数据间均未发现明显相关，考虑与病例数太少有关。有研究证实，中国人群中PV与年龄无相关性，而PV与PSA具相关性，系数为0.28〔11〕，与本次研究结果吻合。

　　3.4 服药情况 在我科就诊的BPH患者中，以α受体阻滞剂服用率最高，达37.63%。再次评价MTOPS以及PCPT研究后，有关专家得出一致共识：5α还原酶抑制剂对于PV>30 ml且具有LUTS者更有益处，在血清PSA水平较高者其在服用6个月后血清PSA水平能降至最低水平〔12〕。α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂合用能显著减少急性尿潴留、手术风险，还能降低BPH的进展性。年龄、PV与PSA均为BPH患者病情进展的关键性预测因素。此次研究发现，以MTOPS研究〔13〕的进展性评价指标为标准(年龄≥62岁，PSA≥1.6 ng/ml,PV≥31 ml)在未使用5α还原酶抑制剂的药物治疗和观察等待的患者中有14人具高进展性风险。目前在推荐的3类治疗药物中，以α受体阻滞剂类与5α还原酶类的疗效较为肯定，中药以及植物制剂的疗效还尚待进一步证实，而在本次调查中显示，中药植物制剂服用率均高于5α还原酶抑制剂的使用率，提示老年病科的处方用药还需规范。在α受体阻滞剂的选用上，医生均倾向于选择坦索罗辛，主要是考虑到老年患者血管调节功能相对较差，血压波动较大，选用对于血管舒张作用较小的坦索罗辛可以避免体位性低血压等不良反应的发生。

　　3.5 就诊需求 大部分患者在接受诊断治疗的过程中希望能得到更多关于BPH的进展性、诊断方法、治疗方案选择的指导，本文认为门诊医生在诊疗时，应该注意多向病人解释疾病的性质和进展性，以减少其对症状加重以及生活困扰的忧虑;为患者提供除了治疗以外诸如适当锻炼，控制体重、血压、血糖，多进食蔬菜水果，夜间减少饮水量等生活方式方面的知识。

　　通过此次调查，我院门诊BPH患者的主要构成人群特征均与全国的情况基本接近，老年科门诊医生能较好地遵从BPH诊疗指南来诊断与评估患者病情，但内科医生需要提高对于直肠指诊重要性的认识，以改善临床上直肠指诊开具率低，有可能导致部分前列腺结节患者被漏诊的情况。在药物治疗选择上，以α受体阻滞剂使用率最高，其次为中药和植物制剂，5α还原酶抑制剂最低，α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂合用率也低于服用中药植物制剂率。因此，在治疗上，应参考指南的推荐，提高5α还原酶抑制剂的服用率。

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