神经科重症患者气管切开术后的护理进展

　　作者：陈敬玉　　作者单位：广西北海市妇幼保健院

　　【关键词】 静脉输液,护理进展

　　静脉输液是利用液体静压的作用原理，将一定量的无菌溶液(药液)或血液直接滴入静脉的方法，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。为使病人获得安全有效地治疗，促进病人早日康复，减轻痛苦，笔者通过对静脉输液穿刺工具的应用概况、中心静脉导管输液的优势、改良静脉输液操作技巧(静脉穿刺法、进针长度、针柄固定法、拔针时机及按压方法、一次性排气成功法)等方面综述如下。

　　一、静脉输液穿刺工具的应用概况

　　静脉输液穿刺的工具一般有头皮钢针、静脉留置针、中心静脉导管、静脉输液港等几种。李春燕等[1]对北京地区47家医院进行调查，头皮静脉钢针的使用率为100%，而国外绝大多数国家已经取消了头皮钢针的使用;静脉留置针的使用率为95.7%;PICC普及率达到91.5%;静脉输液港的普及率仅为10.6%。头皮钢针是国内普遍使用的输液穿刺工具，但长时间使用可能会产生使静脉输液渗透到皮下组织的并发症，如果液体是一种发泡剂，则有潜在的严重并发症。美国INS编写出版的《输液治疗护理实践标准》(2006版)中规定使用头皮钢针仅限于短期或单次给药治疗[2]。静脉留置针又称套管针，作为一种先进的新型输液器材，20世纪60年代在欧盟国家普及应用。它具有减少穿刺次数、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、减少护士工作量、减少患者痛苦等优点[3]。因此在我国静脉留置针的临床应用也十分广泛，涉及到家庭及社区。但其临床应用效果受到合作程度、血管因素、疾病因素、护士的操作因素、输液工具因素、护理因素、药物因素等方面的影响[4]。当前，应用中心静脉导管进行静脉输液在临床中具有举足轻重的作用，常用于测量中心静脉压，进行大量而快速的静脉输液，长期肠外营养途径，作为血液透析的管道等。它减少了浅静脉反复穿刺给患者带来的痛苦，减轻了护士的临床工作量。植入式静脉输液港(VPA)，又称植入式中央静脉导管系(CVPAS)，是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，主要由注射座和静脉导管组成，可用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血、血样采集等。经锁骨下静脉穿刺置管后把导管送入上腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋置胸壁皮下组织中，并缝合固定，患者体表可触摸到圆形穿刺座。需要输液时，将无损伤针头经皮肤垂直刺入注射座即可。其可避免反复穿刺带来的痛苦和难度，同时将各种药物直接输送中心静脉，迅速稀释药物、防止刺激性药物对外周静脉的损伤，可作为患者永久性通道。其安全性、感染发生率及患者对输液装置的接受程度明显优于PICC法[5]。

　　二、中心静脉导管输液的优势

　　临床上应用2种中心静脉导管术：经外周静脉至中心静脉置管(PICC)与传统中心静脉置管(CVC)。两者在临床应用上各有优劣，护士在穿刺前，必须全面评估病人的诊断、病情、心电图、胸片以及实验室检查结果(血常规、凝血功能)等，以确保置管的安全。PICC具有操作简单、危险性小、留置时间长的优点，更适合用于稳定状态输液(如完全胃肠外营养治疗、肿瘤化疗等);CVC具有置管时间短、流速快的优点，更适合用于重症急诊病人的抢救治疗[6]。CVC是指各种静脉导管插入后，其尖端达到上、下腔静脉与右心房交汇处，在临床上主要用于经由静脉的治疗、血流动力学监测及标本的采集等。中心静脉置管主要穿刺途径为锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。锁骨下静脉置管穿刺技术高，容易出血，但导管留置时间长，血流量充足，感染发生率低，不影响美观;颈内静脉穿刺难度相对较大，血流量充足，但影响休息及美观舒适，有时可遗留瘢痕等;股静脉穿刺置管较容易，不易出血，但血流量相对不足，感染率高，影响肢体活动。樊桂娟[7]对上述3个不同部位深静脉置管在血液净化中的应用进行比较，结果表明3种穿刺途径各有不同的优点，可根据患者的外周血管情况、具体治疗要求采取不同的置管方式。总之CVC具有置管时间短、流速快的优点，但对静脉的选择性高，危险性大，易引起气胸、血胸、感染、空气栓塞等并发症。PICC是一种经过外周静脉插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染几率，延长了导管的留置时间，具有操作简单、危险性小、留置时间长、感染和栓塞率低、适应性广的优点。但由于送管路径长，在送管过程中可能遇到静脉瓣或血管走向异位不能顺利到达上腔静脉，这就需要常规进行拍胸片确定导管位置，也因此置管时间较CVC长[6]。

　　三、穿刺方法的改良及其进针长度

　　传统静脉穿刺法为斜刺法：针尖斜面朝上与皮肤呈15°～30°，由静脉旁刺入皮下，再沿静脉方向潜行入静脉，见回血后再顺静脉推进少许，最后妥善固定[8]。但具有一次穿刺成功率低、疼痛明显、留置时间短、耽误时间等缺点。下面介绍几种静脉穿刺的改良方法：①针头斜面向上直刺法：吴晓莲等[9]采用右手持头皮针小柄，使针尖斜面与血管纵轴平行，针头与皮肤成40°～60°，利用腕部力量，以轻快地动作在静脉上方快速穿过皮肤直刺血管，针头进入血管后见回血或感觉有突破感后，迅速将针柄放平，再沿血管进针少许。与传统静脉穿刺法相比能减轻患者疼痛，提高一次穿刺成功率，且能减少对静脉的损伤，延长静脉的使用寿命。②针头斜面向左静脉直刺法：张成[10]采用针尖斜面向左静脉直刺法，即右手拇指、食指分别持针柄上下两面，针柄与皮肤垂直，针尖斜面向左进针，针体与皮肤角度为30°～45°，见回血后，立即压低针柄将针头沿静脉进针少许。与传统静脉穿刺法相比能提高一次穿刺成功率，减轻患者对穿刺的疼痛反应及对组织血管的损伤。③增大角度进针法：谢玉凤[11]采用右手持静脉穿刺针头在血管上方或侧面与皮肤成60°快速进针，穿过皮肤，再呈约20°沿血管方向送入，见回血后将针头沿血管进针少许。与传统静脉穿刺法相比能减轻患者对穿刺的疼痛反应，改善护患关系。④手背自然放松进针法：孙玉红[8]等采用让患者自然放松，不需握拳，操作者左手紧握患者的四指或五指，使之向手心方向弯曲成弧形，然后右手持针，针尖斜面向上，针头与皮肤呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入静脉，见回血沿静脉走向向前推进少许。与传统静脉穿刺法相比能减轻患者对穿刺的疼痛反应，提高一次穿刺成功率。⑤逆向穿刺法：老年及长期输液患者因长期输液导致静脉受损，导致穿刺困难，不但在心理上给患者及家属带来不同程度的影响，而且延误了治疗时间。龙庆文[12]采用掌指逆行穿刺输液法进行静脉穿刺，与传统的正向穿刺法相比较，具有不受体位限制、易固定，掌指及腕关节活动度好、舒适度、满意度增加等优势。可提高静脉穿刺成功率，提高护士工作效率，减轻患者痛苦，增加患者对护理工作的满意度。

　　有关穿刺针进入血管的长度无明确要求，一般越短越好，但以固定方便牢靠，不损伤血管壁为宜。于瑞花等[13]采用穿刺见回血后分别再进针0.4 cm和1 cm的方法行静脉输液，其结果显示针头进入血管短的(约0.4 cm)的一组对血管的损伤小，血管使用寿命长，病人疼痛反应小。而进针长(约1 cm)的一组对血管损伤大，静脉使用次数减少，疼痛反应剧烈。这主要是由于注射针头对血管壁的局部机械性损伤所致。进入血管针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁损伤程度越严重，红细胞及血浆成分渗出越多，血管淤血明显。而进针越短，对血管的机械损伤越小，上述变化越轻。提示临床上静脉穿刺时见回血后，确定针头在血管内，在能达到牢固固定针头的前提下，应尽量减少进入静脉的针头长度，特别是长期输液的危重症、慢性病、肿瘤化疗病人，对延长病人静脉的使用寿命、减轻病人痛苦、预防静脉炎的发生有着重要的临床实用价值。

　　四.针柄固定改良方法

　　传统的静脉输液针柄为右侧固定，当针头进入血管后，针头与血管间均形成一夹角，当角度很小时，针尖斜面与血管内上壁几乎贴近，往往造成液体不滴现象。为解决这一问题，常将针尾部垫起，如遇到较小的血管，针尖可直接抵碰血管下壁，根据力学原理，针尖着力方向正好斜对血管下壁，稍有外力作用，往往造成血管被刺破，液体渗漏，引起肿胀疼痛。而洪晓珍[14]采用针柄左侧固定法，即穿刺针进入静脉血管后轻轻旋转针柄至左侧后固定，针头与血管间的角度使针尖着力方向正好与血管上壁斜行背离，不易刺破血管上壁，由于斜面朝下，针尾端并未垫起，针尖往往位于血管较中间的位置，不易触碰血管下壁。与传统的针柄右侧固定法相比能减轻患者疼痛，保护血管不易刺破，维持输液管道通畅。另外，针柄左侧固定时，针梗阻挡血流形成的旋涡在针尖斜面的背后，针头内流出药液可以很快被血流冲散稀释，单位时间内接触血管的血药浓度相对较小，不易造成血管疼痛。对于小儿头皮静脉穿刺的固定法，蔡秀乔[15]采用先将一条胶布的中心点贴住穿刺针针柄底部，并将胶布两端向上作“V”型胶布初步固定，打开调节器，看滴速通畅局部无异常后，用带敷料贴的胶布横贴于针眼和针柄处，如针头与血管不在一个平面，用一棉签去梗后垫于针柄与头皮间的空隙处，使针头与血管在同一水平，并用一条胶布作“U”型固定(塑料管不要压住针头)，如还不能固定妥帖，在适当的部位贴胶布加强固定，调节滴速。与传统的固定法相比，能提高一次性穿刺成功率、减少固定时及输液途中发生渗漏。

　　五、按压时间及拔针方法

　　迄今为止，护理教科书没有明确规定按压时间[16]，护士只是按传统习惯嘱咐患者按压针眼片刻，具体按压多长时间很少有人注意。大多数患者输液完毕多急于离开，按压时间常不足，导致皮下瘀血增多[17]。陈凤华等[17]采用竖压法，即输液完毕后，护士左手将进针部位的皮肤向下绷紧，右手迅速拔出针头，并立即用消毒棉签在与穿刺血管平行方向按压穿刺点分别为3 min和5 min，与横压法，即患者静脉输液拔针时消毒棉签在与血管垂直方向按压皮肤针眼3 min和5 min相比：静脉输液拔针后竖压法能减少皮下淤血，效果明显优于横压法，按压时间为5 min效果明显优于按压时间为3 min。陈华萍等[18]采用改良后新的拔针按压法，即患者输液完毕，护士不关闭输液调节器开关，先揭下除覆盖针头之外的所有输液贴，然后嘱患者用对侧食指、中指、无名指并拢横向轻轻置于覆盖针头的输液贴上方，此时不要用力按压，接着护士右手捏住针柄，顺着血管纵轴平行方向缓慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时，则快速拔出体外立即反折针头软管，以防止液体漏出，当针头退出表皮的同时，嘱患者将置于皮肤针眼处上方的食指、中指、无名指迅速向下按压，按压力度均匀和适中，按压时间≥5 min，在按压同时输液侧上肢举高。与传统拔针按压法(称传统法)相比，该法能减轻拔针后疼痛、减少皮下瘀血发生率。孟维玲等[19]采用无创拔针法，即揭开固定针头的输液贴(保留带小纱块一条)，用左手食指在针尖的上方约2 cm处绷紧病人手背皮肤，拇指虚按输液贴的小纱块，右手反折输液管并持针柄，将针柄抬高10°～15°，快速拔针立即用左手拇指沿血管纵向按压。与传统的拔针法相比，患者痛感反应明显降低。而通常在临床上，患者静脉输液完毕用常规方法拔针后，护士即用原无菌敷贴按压穿刺点，迅速拔针(约0.5 s)，用左手(患者为输液对侧)拇指沿血管纵向按压穿刺点片刻，此拔针法常出现局部皮下瘀血、出血、疼痛等现象，给患者带来痛苦。鉴于此，刘滨泉[20]采用缓慢拔针法即护士用左手指尖上方2 cm绷紧皮肤，右手持针柄抬高10°～15°，缓慢(1～2 s)拔针。拔针后用无菌敷贴覆盖针眼处，并用左手或指导患者用输液对侧手的大鱼际按压针眼及上方皮肤，中等用力，持续按压5 min左右。患者拔针后疼痛、皮下瘀血发生率少于快速拔针法。

　　六、一次成功排气技巧

　　传统排气方法是将莫菲滴管倒置，打开调速器，待液平面达1/2～2/3处时，将滴管倒转180°，慢慢放下输液管，使液平面缓慢下降，直到排尽导管和针头内的空气，关上调速器[21]。而刘萍等[21]采用新排气法提高了一次性排气成功率，其方法为先将调节器夹紧，应用无菌技术将输液器插入液体瓶内，挂在输液架上，用左手拇指、食指、中指持莫菲管，将莫菲管下端输液管向上夹折在左手食指和中指之间后，拇食指挤捏莫菲管1～2次，液面迅速达到1/2～2/3后，中指放松输液管，打开调节器，莫菲管水柱沿滴管壁快速流入下方液面，直到排尽管内空气。金哲芳[22]所用的新排气法也能有效减少出现气泡的几率，增加一次有效排气的成功率。方法如下：排气前将输液导管与头皮针连接处旋紧，不用关紧调节器，直接应用无菌技术将输液器插入液体瓶内，一手挂上输液架上的同时，另一只手将莫菲氏滴管倒置，待液面自然达到至1/2～2/3时(不挤压莫菲氏滴管)，将莫菲氏滴管与水平面缓慢形成30°～60°的角，并将过滤器及乳头向上，保持不变，让瓶内液体自然流经莫菲氏滴管侧壁或液侧表面，再流向下端输液管，直至排气完毕。

　　综上所述，静脉输液是临床上最常用的基本护理技术操作，是医院治疗抢救患者的重要手段，如何做到安全、有效、提高一次性穿刺成功率、减轻病人痛苦，还需要在临床护理实践中不断探索。

　　【参考文献】

　　[1]李春燕，黄 静，李 丽，等.北京地区静脉输液专业化发展现状调查及对策[J].中华护理杂志，2009，44(7)：607-609.

　　[2]左丽宏，李春燕.静脉输液护理相关用具合理选择与临床应用[J].中国护理管理，2010，10(1)：78-80.

　　[3]田春梅，靳丽华.安全静脉留置针留置时间及相关因素研究[J].中国实用护理杂志，2005，21(9A)：7-8

　　[4]尚玉芝.静脉留置针留置时间及其影响因素分析[J].护理研究，2006，20(11A)：2878-2879.

　　[5]池迎春，陈 娜.静脉输液港在临床应用中的常见问题与对策[J].护理管理杂志，2008，8(11)：36-37.

　　[6]叶 彦，陈丽明. PICC与CVC在普外科患者中的应用比较[J].护士进修杂志，2009，24(22)：2086-2088.

　　[7]樊桂娟. 3种途径深静脉置管在血液净化中的应用比较[J].国际护理学杂志，2009，28(2)：273-275.

　　[8]孙玉红，厉海霞.浅谈静脉穿刺术最佳方法在临床工作中的应用体会[J].中外健康文摘，2009，6(24)：75.

　　[9]吴晓莲，黄娥娥.改良静脉穿刺法与疼痛及穿刺成功率的相关性研[J].国际护理学杂志，2009，28(5)：711-712.

　　[10]张 成.改进静脉输液进针方法的护理探讨[J].丹东医药，2007，2：53-54.

　　[11]谢玉凤.静脉穿刺进针角度与患者对疼痛感受性关系的探讨[J].中国实用护理杂志，2005，21(8b)：41.

　　[12]龙庆文.192例掌指逆行静脉输液的临床效果观察[J].华夏医学，2007，20(5)：951-952.

　　[13]于瑞花，兰胜才.行静脉输液时不同进针长度对血管壁影响的对比研究[J].国际护理学杂志，2009，27(8)：854-855.

　　[14]洪晓珍.静脉穿刺针柄左侧固定法的应用[J].护士进修杂志，2009，24(11)：1029-1030.

　　[15]蔡秀乔，何 雪，杨 萍.小儿头皮静脉输液法及针头固定方法探讨[J].临床和实验医学杂志，2008，7(8)：142.

　　[16]丁言燮，陈维英.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2002:206.

　　[17]陈凤华，梁镝敏.静脉输液拔针后不同按压方法及时间的研究[J].中国实用护理杂志， 2009，25(6)：33.

　　[18]陈华萍，尉京波，张美萍.静脉输液后两种拔针按压法的效果观察与分析[J].浙江临床医学，2008，10(7):966.

　　[19]孟维玲，周建芳.静脉输液病人拔针时间观察与无创拔针方法研究[J].国际护理学杂志，2009，28(12): 1706-1707.

　　[20]刘滨泉，张 宇，段滨红.静脉输液后两种拔针方法效果比较[J].护理学杂志，2005，20(19):11-12.

　　[21]刘 萍，秦冬梅.提高静脉输液快速排气成功法[J].中华现代临床护理学杂志，2006，1(2)：192.

　　[22]金哲芳.两种静脉输液排气法的比较[J].中华中西医杂志， 2009，10(8)：161.