神经症、抑郁症住院患者与PTSD的共病研究

　　作者：全艳玲,李晓驷,周晓琴,季益富,谢雯　　作者单位： 合肥 安徽医科大学医学心理系;精神卫生临床学院　230022 合肥 安徽省精神卫生防治中心临床心理科

　　【摘要】目的调查神经症、抑郁症住院患者与创伤后应激障碍(PTSD)的共病情况。方法对在2009年3月至2009年10月期间连续住院的神经症及抑郁症患者共112例进行埃森创伤问卷(ETI)调查，再用创伤后应激症状筛查表(PTSS-10)对ETI症状得分>27分者进行症状筛查。结果 ETI症状得分>27分者为40例(占112例患者的35.7%)，其中PTSS-10得分>35分者为37例(占40例患者的92.5%)，且此40例患者的首次发病时间和创伤事件发生的时间存在相关(P>0.05)。结论 神经症及抑郁症的住院患者中有较高的共病PTSD的可能。

　　【关键词】 神经症,抑郁症,住院患者,共病,PTSD

　　[Abstract] Objective To investigate the incidence of comorbidity of neurosis and depression and post tramatic stress disorder(PTSD).Methods A cross-sectional investigation on the comorbidity were conducted in112 inpatients with neurosis and depression from March 2009 to October 2009, all patients were assessed with Essener Trauma-Inventar (ETI) and Post-Traumatic Stress Syndrome 10-Questions Inventory(PTSS-10).Results There were 40 patients(35.7% of 112) got score higher than 27 of ETI, and 37 patients(92.5% of 40) among the 40 patients got score higher than 35 of PTSS-10. The time they got ill was closely correlation with the time that the traumatic eventsoccured.Conclusion There is a high rate of comorbidity in inpatients with neurosis and depression and PTSD.

　　[Key words] Neurosis;Depression;Inpatient;PTSD;Comorbidity

　　共病(comorbidity)这一概念最早由美国耶鲁大学流行病学教授Feinstein于1970年提出，最初的定义为“同一患者患有所研究的索引疾病之外的其他任何已经存在或发生在索引疾病过程中的疾病[1]。”自美国精神疾病分类与统计手册第三版(DSM-III)的多轴诊断标准推出以后，共病问题在精神科已受到越来越多的重视。创伤后应激障碍(post tramatic stress disorder，PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其主要临床表现为重复的侵入性创伤体验、持续的回避和警觉性增高。国内的相关研究主要是以诊断为PTSD的患者为研究对象，调查其共病其他精神障碍的情况，包括抑郁症、焦虑症、物质滥用、人格障碍[2～4];国外的相关研究主要是在创伤事件发生后对患者进行随访，并对PTSD的共病情况进行描述和分析[5～11]。但目前笔者并未查阅到国内以其他精神障碍为研究对象的共病PTSD的研究。本研究旨在以临床诊断为神经症、抑郁症的住院患者为索引，调查其共病PTSD的比率及其相关因素。

　　1 研究对象与方法

　　2009年3月至2009年10月在安徽省精神卫生中心临床心理科连续住院的临床诊断为神经症及抑郁症患者，入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)神经症或抑郁症的诊断标准(包括排除标准);②年龄范围在18～55周岁;③文化水平为小学及小学以上;④住院时间1周以上;⑤愿意合作者。实际入组共112例，其中男性53人，女性59人。获得“知情同意”后，对符合入组标准的神经症、抑郁症患者逐一先用自制的一般情况调查问卷进行调查，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、家族史、工作状况等。再用埃森创伤问卷(Essener trauma-inventar，ETI)[12]筛查。

　　ETI一共有58个条目，是由Tagay等根据美国精神疾病分类与统计手册第四版(DSM-IV)中对PTSD的诊断标准为基础一对一编制而成，具有较高的信度和效度，量表由五部分组成：第一部分是创伤事件清单，有14个事件。被试会被问到是否经历过特定的创伤事件(如“自然灾害”或“被强奸”)，以及是自己经历还是作为目击者。第15题是让被试写下上面没有列举出来的其他应激生活事件。被试要选出一个最严重的应激事件，以后的问题都是有关这个最严重的应激事件。第二个部分由6个问题组成，是有关最严重的应激事件的，分为两个维度：客观描述和主观评价，分别对应于DSM-IV的诊断标准。第三部分有23个问题，是有关当前的创伤后症状。包含了侵入症状，回避和警觉性增高。症状得分高于27分则考虑PTSD的诊断，如果得分在16到26，怀疑PTSD，低于16，不考虑PTSD。

　　最后用创伤后应激症状筛查表(post-traumatic stress syndrome 10-questions inventory，PTSS-10)对ETI症状得分>27分的40名患者进行二次症状筛查，PTSS-10得分>35分者提示有较明显的PTSD症状[13]。

　　1.3 统计学分析

　　将所得数据录入SPSS 17.0统计软件进行t检验、χ2检验及Pearson相关分析。

　　2 结果

　　符合入组标准的112名患者(男性53例，女性59例)中临床诊断为神经症79例(焦虑症10例、强迫症10例、未做明确分型的59例)，抑郁症33例。神经症组与抑郁症组患者的年龄差异无统计学意义(P>0.05);两组在性别、婚姻状况、家族史、工作状况上亦差异无统计学意义(P>0.05)，如表1。表1 112例神经症及抑郁症患者一般人口学资料比较(略)

　　所有患者中ETI症状得分>27分者共40例，其中神经症组28例、抑郁症组12例，占全组的35.7%;ETI症状得分>27分者在神经症组和抑郁症组中所占比率也无明显差异(P>0.05)。ETI症状得分<26分且>16分者39例，ETI症状得分<16分者33例;40例ETI症状得分>27分的患者中PTSS-10得分>35分者共37例子(神经症25例、抑郁症12例)。患者报告所经历的主要创伤事件为被冷落、被抛弃9例，遭受性侵犯8例，离婚、分手7例，遭受暴力攻击4例，重要亲人死亡3例，遭受意外惊吓2例，遭受自然灾害2例，遭受身心折磨2例，严重经济负担1例，患严重疾病1例，高考失败1例。两量表结果显示40例受试患者均存在较明显的PTSD症状群，包括“侵入”、“回避”及“警觉性增高”;且ETI的第二部分显示这些创伤事件均使受试患者主观感受到严重的无助和恐惧。如表2。表2 112例患者ETI量表症状得分情况(略)

　　根据ETI将患者首次发病时间(T1)及创伤事件发生时间(T2)分为6个时间段，分别是：1(1个月之内)，2(1个月到3个月之间)，3(3个月到6个月之间)，4(6个月到3年之间)，5(3到5年内)，6(5年前)。ETI症状得分>27分的40例患者T1与T2之间存在相关性(P<0.05)。 如表3。表3 40例ETI症状得分>27分的患者T1与T2之间的相关性(略)

　　3 讨论

　　不同于以往以PTSD为索引的研究，本研究是以临床诊断为神经症、抑郁症的住院患者为索引，调查神经症、抑郁症共病PTSD的比率。本研究结果发现所调查的临床诊断为神经症、抑郁症的112例住院患者中有40例共病PTSD，比率高达35.7%;用PTSS-10对ETI症状得分>27分的40例患者进行再次筛查发现PTSS-10得分>35分的患者有37例，此结果显示两者有较好的一致性，说明本研究相对较为可靠。提示：神经症、抑郁症患者共病PTSD的现象并不少见，值得重视。

　　研究结果还显示ETI症状得分>27分的40名患者的首次发病时间与所报告的遭受创伤事件的时间存在相关(P<0.05)，提示该40例患者的发病确与创伤事件密切相关。

　　需要强调的是，本研究是以住院的神经症和抑郁症为索引，这类患者均因病情较重且门诊治疗疗效不佳才来住院的，因此在此类患者中存在共病PTSD的高比率，并不代表所有神经症、抑郁症患者都有如此高的共病PTSD的比率。

　　在实际的临床工作中少见诊断神经症、抑郁症共病PTSD的现象，如本组的ETI得分>27分的40例患者均未被同时诊断为PTSD，其原因可能是：①受传统的单一诊断和等级诊断原则影响，我国学者在实际的精神科临床工作中往往不做共病诊断。②CCMD-3规定导致PTSD的创伤事件是指公认的“对每个人来说都是异乎寻常的”创伤性事件或处境(如天灾人祸)[14]。但是依据DSM-IV的诊断标准，PTSD的诊断除强调创伤事件外同时也强调患者的主观感受。本研究显示少数患者所报告的创伤事件并不是对于每个人来说都是异乎寻常的，如分手、离婚显然不是“对每个人来说都是异乎寻常的”创伤事件，但这些事件对于某些患者来说即意味着被抛弃，生活没有着落，生存受到威胁，就会导致在他们的主观感受上感到强烈的恐惧及无助。因此这类创伤事件也同样会导致相应的PTSD症状，而我国学者受CCMD-3的影响，会忽略此类创伤事件，从而不诊断PTSD。③前来就诊的患者所主诉的问题往往以情绪的低落、焦虑、烦躁、不安，饮食、睡眠欠佳为主，而很少以PTSD的症状为主诉;PTSD主要症状中的对创伤事件的“回避”也会促使患者尽量回避谈论与创伤事件有关的信息;而患者的这种回避态度也导致医生不会继续追问有无创伤事件;PTSD症状的警觉性增高症状群主要表现为难以入睡，或睡得不深，激惹或易发怒， 难以集中注意，这些症状同时也是神经症及抑郁症的主要临床表现。④患者的临床表现不典型。本文的研究对象中临床诊断为神经症者有79例，其中被明确诊断为“焦虑症”和“强迫症”的只有20例，大多数患者仅被诊断为“神经症”而未做进一步分型诊断。可能是由于本组大多数神经症患者临床症状不典型，同一患者可能同时具有多种临床症状，特别是有共病PTSD的患者，其临床表现更为广泛，难以仅用“焦虑症”、“强迫症”等诊断作以概括。以上因素的共同作用导致医师忽视共病PTSD的问题，从而漏诊共病PTSD。

　　本研究中神经症组与抑郁症组中共病PTSD的比率差异无统计学意义。其原因目前尚不清楚，需进一步研究。

　　本研究只是初步研究且样本量较小，所得结论尚需在以后的研究中进一步证实。

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