前列腺术后排尿困难的原因分析及治疗

　　【摘要】目的：分析耻骨上经膀胱前列腺摘除术、经尿道前列腺电切术后发生排尿困难的原因，以提高治疗效果。方法:回顾性分析前列腺手术后发生排尿困难的20例患者的临床资料。结果：在20例患者中发生腺体残留及复发8例，再次经TURP治愈;尿道狭窄3例，行尿道扩张和手术治疗;膀胱颈挛缩2例，行经尿道膀胱颈电切治愈;尿道水肿2例，再次留置尿管3～5天，二次拔管后均能自行排尿;膀胱功能异常5例，其中3例经非手术治疗好转。结论：腺体残留、尿道狭窄、膀胱功能异常是前列腺术后发生排尿困难的常见原因，严格手术指征，预防术后狭窄，可提高治疗效果，而再次行TURP仍是有效的解决手段。

　　【关键词】 前列腺术后;排尿困难

　　近5年以来，我院通过耻骨上经膀胱前列腺摘除术和经尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生症580例，其中开放手术100例，TURP 480例。术后发生排尿困难15例，其中开放手术2例，余为TURP。连同外院行前列腺手术术后排尿困难而来我院治疗者5例共20例，现结合资料分析其发生原因及治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组20例，年龄58～88岁，平均67.5岁。病程2～15年。其中6例前列腺手术前并发尿潴留，并留置尿管。有尿路感染者2例，中段尿细菌培养阳性者1例。有高血压、冠心病者3例，糖尿病1例，脑梗死1例。术前B超测定残余尿量50～400mL，平均90mL。合并膀胱结石3例，前列腺体积44～110 mL，平均78 mL。

　　1.2 治疗方法

　　TURP术采用wolf F22.5电切镜,作连续硬膜外麻醉。电切强度125～160W，电凝强度60 W。手术时间40～90分钟，平均45分钟。术中以5%甘露醇液冲洗膀胱，术后留置F18～20双腔气囊导尿管及膀胱穿刺造瘘管冲洗。留置导尿管时间3～7天，平均4天。冲洗时间1～3天，平均1.5天。开放手术采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术，作连续硬膜外麻醉，术后留置F18～20双腔气囊导尿管及膀胱造瘘管冲洗，留置导尿管时间6天左右，冲洗时间2～4天，平均3天。

　　2 结果

　　术后拔除导尿管，近期排尿通畅。其中外院有1例术后拔除尿管后仍不能排尿，长期留置膀胱造瘘管5年。排尿困难发生时间为术后1月～10年，大多数为1～6月。症状为尿频、尿急、尿流逐渐变细，排尿困难呈进行性加重。经尿道造影、尿道镜检查、尿动力学检查等手段证实发生腺体残留及复发8例，再次经TURP治愈;尿道狭窄3例，行尿道扩张和手术治疗;膀胱颈挛缩2例，行经尿道膀胱颈电切治愈;尿道水肿2例，再次留置尿管3～5天，二次拔管后均能自行排尿;膀胱功能异常5例，其中3例经非手术治疗好转，2例因存在肾功能损害而留置膀胱造瘘管，定期更换造瘘管。

　　3 讨论

　　TURP是腔道泌尿外科中最常用的技术，是目前公认的治疗前列腺增生症(BPH)的金标准。与传统的开放手术相比，TURP术后各种并发症的发生率并无显著差异，排尿困难是TURP术后及开放手术最常见的并发症之一。前列腺术后排尿困难仍是我们必须面对并加以重视的问题。

　　文献报告，术后3月出现的排尿困难主要原因为尿道狭窄或腺体残留，而数年后出现的排尿困难则考虑为BPH复发[1]。前列腺增生症手术后可再度复发，近年逐渐引起泌尿科医生的重视，是远期再入院的原因之一，其复发率达2.8%左右[2]。国内外学者普遍认为腺体残留过多是TURP术后早期发生排尿困难的另一原因。大多数操作者往往更关注避免TURS及术后尿失禁的发生，因此在术中为了避免切破包膜或损伤外括约肌，往往不愿彻底切除腺体。而谢桐等[3]认为腺体残留可能有两种情况：一是初学者在手术时由于经验缺乏尿道保留过长，使部分尿道内富有活力的腺体得以保留，或者由于增生腺体呈分叶状，游离时小结节脱落遗留于前列腺窝内而未能摘除干净;二是客观上尚有部分腺细胞处于活跃状态，但尚未形成结节样增生，术者不能发现其存在而遗留下来。当并发慢性前列腺炎时，由于腺体及包膜的慢性炎症，腺体与外科包膜之间粘连紧密进一步增加了腺体游离的难度，也是导致腺体残留的原因之一。此外，发病的根本原因即激素代谢失控尚未解决，不可避免地导致复发。而首次手术时是否并发结石或肿瘤，复发率无显著变化，这就提示膀胱内病变对术后复发不会产生很大影响。以往前列腺术后出现排尿困难往往认为术后尿道狭窄而多次行尿道扩张术治疗，但疗效不佳，本组8例前列腺术后通过尿道镜检查发现腺体残留或复发，通过再次TURP获得痊愈。

　　尿道狭窄是TURP术后排尿困难的常见原因之一，其狭窄部位主要集中在尿道外口及尿道膜部这两处生理狭窄部位，尿道狭窄多发生于术后2～6周。有关研究指出，电切组织的多少与狭窄形成无关。本组3例均为尿道膜部狭窄，患者术前即有尿路感染及留置导尿管史，因此推测术后菌尿、尿路感染可能是尿道狭窄的重要因素，加之对尿道的各种机械性损伤，如过多的反复推拉镜鞘，术后留置尿管过粗或时间过长压迫尿道壁，或尿管质量差，刺激性大，引起局部炎症反应使黏膜水肿，继而缺血坏死致瘢痕形成。Hammarsten等研究认为在行TURP之前发现尿道狭窄时，预防性尿道内切开至足够宽度是预防尿道狭窄的有效措施。综上所述，术前纠正尿路感染、术中操作轻巧、留置合适尿管、避免术后留置尿管时间过长、加强抗感染治疗等均可降低尿道狭窄的发生率，而尿道狭窄一旦形成，行尿道造影或尿道镜检查明确部位行尿道扩张、尿道内冷刀或电切开效果良好，愈早愈好。

　　本组前列腺术后发生膀胱颈挛缩2例，前列腺均未增大，约20～40g左右。其发生多由于膀胱颈部电切过深或内括约肌环状纤维组织切除较多，尿道黏膜愈合欠佳造成术后膀胱颈挛缩。一般来说，小前列腺合并有前列腺炎、单位电切时间过长，高频发生器功率大易发生膀胱颈挛缩。而术前尿潴留、糖尿病及术后留置尿管时间对膀胱颈挛缩的发生无明显影响。本组2例膀胱颈挛缩行尿道镜检查时发现：膀胱颈抬高，膀胱颈口僵硬，膀胱颈口呈针尖样改变。均行经尿道膀胱颈电切开而治愈。有部分学者主张，为预防膀胱颈挛缩，对电切组织少于20g者，手术结束时，于膀胱颈6点从三角区中点到精阜行冷刀切开或作预防性膀胱颈切开。

　　BPH造成膀胱出口梗阻(BOO)约为80%～90%[4]，伴有逼尿肌无力(ACD)约为10%～20%[5]。BPH并发ACD的原因尚不明确，有人认为是长期的高尿道阻力致逼尿肌代偿收缩，最终引起失代偿所致[6]。也有人认为是老龄化的一部分[7]。大部分人主张对有BOO的ACD患者采用手术治疗，这样可去除BOO，改善排尿状况。Gotoh等[8]将74例前列腺性尿路梗阻患者分为3组:第1组，逼尿肌功能正常;第2组，逼尿肌功能下降但有梗阻;第3组，逼尿肌功能严重下降，但梗阻轻微。结果电切术后最大尿流率(Qmax)在第1、2组中有明显改善，第3组中略有改善，以第1组改善最为突出，这三组患者中IPSS评分、Qmax、剩余尿均有改善，认为ACD并有BOO的患者也适合手术。本组膀胱功能异常5例，3例经TURP手术及术后膀胱功能训练而取得满意效果也证实该点。另外2例因肾功能损害而长期造瘘。此时应注意如果并发其他原因如神经源性膀胱、糖尿病性膀胱等则排尿困难多无法有效缓解，在此种情况下，手术效果多不理想。因此，国际尿控协会推荐将压力—流率同步检查作为膀胱下尿路梗阻诊断的必做项目。

　　总之，前列腺术后排尿困难的原因很多，根据不同的原因及时采取不同的治疗方法，绝大多数排尿困难的患者可以获得满意的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]邹永强，姚长乐，高燕华.经尿道前列腺电气化术后排尿困难的原因及治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(2)72-73.

　　[2]张德元，常乐政，薛兆英，等.前列腺增生术后再入院原因分析[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(6)：351-353.

　　[3]谢桐，吴阶平.前列腺外科[M].兰州：兰州人民出版社，1983：56-58.

　　[4]廖利民，石炳毅，梁春泉，等.P-Q图及A-G图诊断前列腺增生症性膀胱出口梗阻[J].中华泌尿外科杂志，1996，17(12)：746-748.

　　[5]张小东.尿动力学[M].北京：人民卫生出版社，1999：150-169.

　　[6]王东文，刘红耀，米振国，等.前列腺增生症的逼尿肌功能改变[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(5)：268-270.

　　[7]周芳坚，谢晋良，申鹏飞，等.尿动力学检查在处理前列腺增生症中的意义[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(5)：271-273.

　　[8]Gotoh M, Yoshikawa Y, Konda AS, et al. Prognostic Value of pressure-flow study in surgical treatment of benign prostatic obstruction[J].World J Urol, 1999,17:274-278.