微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石39
发表时间：2012-10-23 浏览次数：772次
【关键词】 微创经皮 肾穿刺 输尿管镜 碎石取石术 肾及输尿管上段结石
我院2006年12月至2008年8月采用微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术(miniPCNL)治疗肾及输尿管上段结石39例，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组39例，男18例，女21例，年龄23～68岁，平均46岁。其中肾结石31例，输尿管上段结石6例，肾及同侧输尿管结石2例。结石大小(1.0cm×0.8cm)～(2.6cm×5.8cm)，均有不同程度的肾积水，曾行ESWL治疗失败6例。手术后残留或复发结石5例，术前经B超、腹部平片与静脉尿路造影、CT或MRI检查确诊。
1.2 手术方法
采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜、瑞士EMS气化弹道碎石机、术前B超初步定位或术中C臂X线机定位。持续硬膜外阻滞麻醉后先取截石位，行患侧输尿管逆行插管并留置导尿管。其中3例输尿管上段结石(结石靠近中段)和2例肾及同侧输尿管结石先行患侧输尿管镜检逆行碎石，并把结石推入肾盂后逆行插管并留置导尿管。然后取俯卧位，患侧腰部垫高约15°，取11肋间、腋后线和肩胛下角线之间的范围，选择术前定位穿刺点，或C臂X线机监视下，视结石部位及情况适当调整。先从输尿管导管注水或泛影葡胺，造成肾盂扩张或显影，然后用18号穿刺针向结石肾盏方向穿刺，刺中后拔出针芯，引出尿液，引入直径为0.89mm斑马导丝，用扩张器沿导丝从F6扩张至F16，置入F16塑料套管，然后以输尿管镜直视下插入肾内观察结石，用弹道碎石机击碎结石，用输尿管钳取出小碎石块，同时用脉冲灌注泵冲出小碎石渣。如结石不能一次取出或由于出血、视野不清，可从肾盏顺行插入F5双J管至膀胱，从套管置入F14肾造瘘管，5～7天后再作第二次取石。结石取净后，5～7天可拔除肾造瘘管，双J管1～3个月内拔除。
2 结 果
39例患者中，31例均成功施行一期取净结石，8例二次取净结石，平均手术时间110min。肾造瘘管留置时间平均6.8d，住院7～12d，出血量20～210ml，平均65ml，未出现严重并发症。
3 讨 论
肾及输尿管上段结石的治疗方式较多，目前在地、县市级医院开放手术依然是其主要治疗方法，但开放手术创伤大，有术中术后大出血、肾盂狭窄等并发症，尤其是肾内型肾盂和曾有开放手术史者，开放手术更为困难。传统的经皮肾镜取石，由于肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。MiniPCNL是将传统PCNL加以改进，即采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，其有如下优点：① 对患者创伤小，对肾单位损伤少，大大减少了术中、术后出血的可能性;② 用输尿管镜代替肾镜，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，输尿管镜也可以进入进行碎石，增加了碎石的彻底性;③ 扩张通道较细，有时可根据需要一期建立多通道治疗鹿角状结石;④ 输尿管镜能进入输尿管内，可同时或单独处理输尿管上段结石。因此，miniPCNL已成为目前治疗复杂性上尿路结石新的有效治疗手段。本组39例中，31例均能一期取净结石，8例二期取净结石，疗效良好。
我们是初开展此项目，选择病人方面较谨慎，然而据报道，由于miniPCNL的技术不断改进与成熟，其适应证也在不断扩大，尤其适用于以下情况的复杂性上尿路结石患者：① 肾结石横径大于3.0cm并有肾积水者;② 多发性肾结石、鹿角状肾结石、ESWL后(特别是下盏)结石难以排出者;③ 输尿管结石并同侧肾结石肾积水者;④ 输尿管结石横径大于1.0cm并严重肾积水者，ESWL后结石不易松散(有息肉包裹)排出或容易形成石街者;⑤ 输尿管结石横径小于1.0cm，但经2～3次ESWL治疗，腹部平行复查结石无明显改变者;⑥ 定位困难的X线阴性结石者。
穿刺定位的方法可采用B超或X线定位，一般来说肾积水越严重，穿刺置管越容易。积水严重者，可直接穿刺，如果积水不明显，可经输尿管导管注水成“人工肾积水”;若无肾积水，可尝试用输尿管镜作肾盂碎石，创造肾盂空隙，增加穿刺的成功率。对于残余结石较多、较大，主张再次在硬膜外阻滞麻醉下行二期miniPNL;如果结石不多，患者耐受性好，也可在5～7天后在局麻下行二次镜下取石。本组有3例就是二期局麻下取石的。
总之，笔者体会，miniPCNL具有损伤小，恢复快，住院时间短，并发症少等优点，适合在市县级医院开展和推广。
