晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的治疗

　　【摘要】目的 探讨合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的治疗方法。 方法 采用双侧睾丸切除术、经尿道前列腺等离子切除术(TURP)以及间歇雄激素阻断等综合方法治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者73例。结果 所有手术均成功，住院时间7.0±2.4d,术前及术后3个月复查尿动力学指标,患者最大尿流率由(8.7±3.2)ml/s升为(19.5±2.6)ml/s(P<0.05), 国际前列腺症状评分(IPSS)由术前的27.3 ±5.1降为8.6 ±1.5(P<0.05),血清PSA由治疗前(50.3±27.2)ng/ml降至(10.6±8.2)ng/ml(P<0.01)，生活质量评分(QOL)由治疗前4.3±1.4降至2.2±0.7(P<0.05)。随访6～24个月,其中8例分别于术后6～14个月死于前列腺癌,6例术后10个月死于其他疾病,其余患者带癌存活。结论 合并膀胱出口梗阻的前列腺癌采用TURP、去势术和间歇雄激素阻断的综合治疗具有创伤小、恢复快等优点,且能延长患者生存期及提高患者的生存质量。

　　【关键词】 膀胱出口梗阻;前列腺癌;双侧睾丸切除术;经尿道前列腺等离子切除术;间歇雄激素阻断

　　Treatment of Prostatic Carcinoma Complicated with Bladder Outlet Obstruction JIANG Botao,LIU Xiuheng,WENG Xiaodong,et al(Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan Hubei 430060,China)

　　ABSTRACT: Objective To investigate the treatment of prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction. Methods 73 cases of prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction were treated with bilateral orchidectomy combined with transurethral resection of prostate (TURP) and intermittent male hormone blockage.Results All the operations succeeded.There was no case of infection.The mean days in hospital were 7.0 ±2.4.IPSS decreased from 27.3 ±5.1 preoperatively to 8.6 ±1.5 postoperatively (P<0.05),QOL decreased from 4.3±1.4 to 2.2±0.7 (P<0.05),Qmax increased from (8.7±3.2) ml/s to (19.5±2.6) ml/s (P < 0. 05) ,PSA decreased from (50.3±27.2) ng/ml to (10.6±8.2) ng/ml-1 (P < 0. 01). The follow up was 6～24 months. 8 cases died of prostatic carcinoma and 6 cases died of other diseases.The others survived with carcinoma. Conclusion Combined therapy, which includes bilateral orchidectomy,TURP and intermittent male hormone blockage,for prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction has advantages of minimal trauma and rapid recovery.It can prolong life span,improve the quality of life,and be worth of wide application.

　　KEY WORDS: Bladder outlet obstruction;Prostatic neoplasms;Bilateral orchidectomy;Transurethral resection of prostate(TURP);Prostatic neoplasms

　　前列腺癌起病较为隐匿,患者确诊时大多已经处于癌症中晚期而失去根治性手术机会[1]。目前大多数学者认为经尿道前列腺电切术是治疗前列腺癌合并膀胱出口梗阻较好的方法。2004年9月至2008年6月我们采用双侧睾丸切除术、经尿道前列腺等离子切除术(TURP)以及间歇雄激素阻断等综合方法治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者73例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组73例患者，年龄60～82岁，平均72岁，尿频、尿急、进行性排尿困难2个月至10年。其中14例曾疑为前列腺增生给予飞那雄胺以及α受体阻滞剂治疗。40例患者有尿潴留，入院后均行急诊导尿较顺利，肛查：前列腺Ⅱ～Ⅲ增大，表面不光滑，有的可扪及质硬结节。血清前列腺特异抗原(PSA)(2.4～135.5)ng/ml。73例患者均行直肠超声引导下前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，Gleason评分为2～10分，平均6.7分。WhitmoreJewett临床分期：C期45例，D期28例。UICC病理分级：高分化9例，中分化25例，低分化39例。MRI提示35例有盆腔转移。同位素扫描(ECT)示13例有骨转移。

　　1.2 手术方法

　　腰硬麻醉生效后,均采用截石位，臀部垫高。先行去势术(双侧睾丸切除术)，经尿道置入英国佳乐牌等离子电切镜,灌注液为生理盐水,电切功率160W,电凝功率80W,膀胱内灌注量120ml左右。观察前列腺癌浸润情况及输尿管开口和精阜的位置,电切前列腺癌组织,原则上使后尿道成一明显通道即可,个别手术中情况极差的患者,仅切出一个倒“V”形的通道便已达到目的。根据具体情况尽可能多切腺体及肿瘤组织,术后留置F22三腔气囊导尿管,略做牵引并持续膀胱冲洗1d。常规抗炎治疗,5～7d去除导尿管。

　　1.3 术后治疗

　　均给予康士德口服,50mg,1次/d。连续用药3个月后,每月测定血清PSA水平。当PSA降至正常水平以下时,再延长用药1～3个月后停用,并每月测定PSA水平,当PSA升至平均值(10～20)ng/ml时重新开始治疗。

　　1.4 统计学方法

　　数据处理采用SPSS11.0软件，治疗前后比较行配对t检验。

　　2 结 果

　　所有手术均成功,无阴囊切口感染病例。手术时间40～100min,平均70min。电切前列腺组织30～120g,平均60g。术中出血量40～300ml,平均120ml。无输血病例。全组患者均未发生TURP综合征。术后并发暂时性尿失禁7例,急性附睾炎6例,尿道狭窄5例。住院7.0±2.4d。术前及术后3个月复查尿动力学指标,患者最大尿流率由(8.7±3.2)ml/s升为(19.5±2.6)ml/s(P<0.05),国际前列腺症状评分(IPSS)由术前的27.3±5.1降为8.6±1.5(P<0.05),血清PSA由治疗前(50.3±27.2)ng/ml降至(10.6±8.2)ng/ml(P<0.05)。生活质量评分(QOL)由治疗前4.3±1.4降至2.2±0.7(P<0.05)。随访6～24个月,其中8例分别于术后6～18个月死于前列腺癌,6例术后8个月死于其他疾病,其余患者带癌存活。

　　3 讨 论

　　随着我国人口逐步进入老龄化，前列腺癌的发病率也逐渐升高，但由于我国医疗水平的限制，缺乏规范化的人群筛选，而且前列腺癌与其他许多肿瘤一样，早期多无特异性症状，待患者出现明显梗阻症状伴血尿而就医时，往往为晚期，失去了前列腺癌根治的时机。根据前列腺癌的诊疗规范,内分泌治疗仍然是晚期前列腺癌的治疗手段之一。前列腺癌是雄激素依赖或部分依赖性肿瘤，降低体内雄激素水平可使前列腺组织内肿瘤生长因子基因表达增加，引起雄激素依赖性细胞凋亡，从而使肿瘤缩小，病情缓解，这是前列腺癌内分泌治疗的分子生物学基础[2]。自1941年Huggin采用双侧睾丸切除术治疗晚期前列腺癌获得成功以来，睾丸切除术作为内分泌治疗的金标准沿用至今。以后为了降低肾上腺来源雄激素及其代谢产物又提出了雄激素全阻断治疗方法[3]。康士德为雄激素受体(AR)特异阻断剂，能在受体水平阻断双氢睾酮与AR结合，联合手术去势治疗即可达最大限度阻断雄激素之目的。

　　对于合并有明显膀胱梗阻甚至尿潴留的晚期前列腺癌患者，文献报道去势术联合内分泌药物治疗前列腺癌所导致的BOO效果不佳[4]。以往多用耻骨上膀胱造瘘术来解除梗阻症状,患者需要长期携带造瘘管，每月要定期更换造瘘管，造瘘口容易并发慢性炎症以及肉芽组织增生。近年来随着TURP技术的发展和成熟，TURP术已用于解除晚期前列腺癌的膀胱出口梗阻，并取得了满意的疗效[5]。尤其是配合去势手术+抗雄激素内分泌治疗，疗效更佳，其对于前列腺癌所致的血尿也有较好的效果。前列腺癌转移的原因在于其有转移性的前列腺癌细胞,已有文献报道TURP术不会引起前列腺癌的扩散、转移[6]。在本组患者中TURP术后血PSA仍迅速下降,前列腺体积明显缩小,故TURP术并不影响晚期前列腺癌常规去势治疗。一般主张,对晚期前列腺癌解除尿道梗阻的TURP术,因为绝大部分为高危患者仅切除一通道即可,尽可能缩短手术时间,我们运用等离子电切，对组织的损伤较小，冲洗液为生理盐水，术中发生TURP综合征的概率大大降低。根据我们的经验,此类患者的前列腺体积一般较大,且肿瘤常侵犯膀胱三角区及膀胱颈部,手术时应尽可能将突入到膀胱内的前列腺肿瘤切除,并使后尿道形成一明显通道达到解除梗阻的目的,对精阜两侧的组织应尽量少切,否则引起术后尿失禁的概率将会比前列腺增生患者高。这是因为前列腺肿瘤往往侵及外括约肌而使其关闭不全,但由于被梗阻掩盖,可不表现出尿失禁。对有尿潴留患者,尤其是膀胱出口梗阻严重的患者,如膀胱镜检示前列腺表面结节样增生明显,前列腺中叶、侧叶突入膀胱或前列腺长度>3.5cm,行TURP术将能有效、快速地解除膀胱出口梗阻症状。TVP术对治疗前列腺癌顽固性血尿效果较好,当切除前列腺组织时,同时也将前列腺表面增生怒张血管电凝之,起到良好的止血作用。我院对前列腺癌患者行TURP术时一般均切除增生前列腺至前列腺外包膜,当电切至前列腺外包膜时前列腺血管会明显减少,亦可起到止血作用。

　　综上所述,我们认为TURP联合手术去势以及康士德作为一种姑息性治疗合并膀胱出口梗阻的前列腺癌的方法,可明显提高患者生活质量并延长其生存时间,降低治疗的不良反应,是治疗合并膀胱出口梗阻的前列腺癌的有效方法。

　　【参考文献】

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　　[2]Higgins GS,McLaren DB,Kerr GR,et al.Outcome analysis of 300 prostate cancer patients treated with neoadjuvant androgen deprivation and hypof ractionated radiot herapy[J].Int J RadiatOncol Biol Phys,2006,65(4):982

　　[3]Chang CC,Kuo JY,Chen KK,et al.Transurethral prostatic resection for acute urinary retention in patients with prostate cancer[J].J Chin Med Assoc,2006,69(1):21

　　[4]郑鸣,何坚,苏继峰,等.经尿道汽化加电切治疗前列腺癌(附19例报告)[J].中国内镜杂志,2006,12(11):1152

　　[5]Sehgal A,Mandhani A,Gupta N,et al.Can the need for palliative transurethral prostatic resection in patients with advanced carcinoma of the prostate be predicted?[J].J Endourol,2005,19(5):546

　　[6]Engelhardt PF,Riedl CR.Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer[J].J Urol,2005,173(1):324