经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较

　　作者：黄后宝,蔡张愉,姜书传　　作者单位：芜湖　皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科

　　【摘要】目的探讨并比较肾结石患者行微通道经皮肾镜碎石术(mPCNL)与标准通道经皮肾镜碎石术(PCNL)的安全性及有效性。方法　对120例行微通道经皮肾造瘘Wolf输尿管镜超声碎石和306例行经皮肾造瘘Wolf肾镜超声碎石的肾结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果　120例行mPCNL的患者中88例(73.3%)成功Ⅰ期取净结石，32例术后复查发现残石，其中29例术后行体外冲击波碎石术(ESWL)术，术后排出残石，3例Ⅱ期手术，并成功清石。5例(4.1%)患者术中出血较多，5例术后均经抗感染、止血等对症治疗后好转。行PCNL的患者其中262例成功Ⅰ期取净结石(85.6%),40例术后行体外冲击波碎石术，术后复查未查见残石，4例行Ⅱ期手术，并成功清石。12例(3.9%)患者术后出血较多，8例术后经抗感染、止血等对症治疗后好转，3例采用选择性肾动脉栓塞治疗控制了出血，1例急诊行肾脏切除术。结论　mPCNL组与PCNL组治疗肾结石在术后出血率上的差异无统计学意义，Ⅰ期清石率上的差异有统计学意义，且PCNL组高于mPCNL组。

　　【关键词】 肾结石;经皮肾镜;碎石

　　[Abstract]　Objective　To investigate and compare the efficacy and safety of standard and mini-percutaneous renal tract in treatment of renal calculi.Methods　120 patients treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL) and 306 patients treated by percutaneous nephrolithotomy(PCNL) were analyzed retrospectively.Results　No residual stone fragment in phaseⅠlithotripsy of 88 patients treated with mPCNL， stone free rate was 73.3%. Residual stone fragment was found in 32 patients， 29 patients adjuvant ESWL and 3 patients received phase Ⅱ mPCNL， with no residual stone fragment after above treatment. There was serious bleeding in 5 patients (4.1%) after lithotripsy， 5 patients all controlled the bleeding by treatment of anti-infection and hemostatic. No residual stone fragment in phaseⅠlithotripsy of 262 patients treated with PCNL， stone free rate was 85.6%. Residual stone fragment was found in 44 patients， 40 patients adjuvant ESWL and 4 patients received phase II PCNL， with no residual stone fragment after above treatment. There was serious bleeding in 12 patients (3.9%) after lithotripsy， 8 patients controlled the bleeding by the treatment of anti-infection and hemostatic. 3 patients controlled the bleeding by the treatment of highly selective renal artery embolization under digital substraction angiography (DSA)， 1 patient resection of kidneys by emergency surgery.Conclusion　There is no significant difference in the rate of hemorrhage between patients treated with mPCNL and those treated with PCNL(P﹥0.01).While significant difference was found in the stone free rate of phase Ⅰlithotripsy (P﹤0.01). And the stone free rate of PCNL group is higher than that of mPCNL group.

　　[Key words]　Renal stone; PCNL;Lithotripsy

　　如何提高经皮肾镜碎石术的手术疗效及并发症的预防和处理，是泌尿外科临床医师一直关注的问题。对我院2001～2004年行微造瘘经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石120例及2004～2010 年行经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石306例的临床资料， 进行对比分析。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　mPCNL组120 例，年龄18～68 岁。PCNL组306 例，年龄23～75岁。两组术前均行超声、KUB、IVP 或CT确诊肾结石，部分经ECT测定双侧肾功能，其中mPCNL组单侧结石96例，双侧结石24例，其中合并肾功能不全5例，合并脓肾12例，术前尿常规白细胞阳性60例。PCNL组中单侧结石238例，双侧结石68 例。其中合并肾功能不全30 例，合并脓肾31例，术前尿常规白细胞阳性180例。

　　1.2　主要设备

　　德国产F9.8号WOLF输尿管镜、德国产F2 0.5 号Wolf 经皮肾镜、瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声碎石机、ISA-Ⅲ医用加压器、东芝黑白超声诊断系统。

　　1.3　手术过程及术后残石处理方法

　　患者全身麻醉后平卧手术台，并取截石位，在输尿管镜下患侧置入F5或F7输尿管外支架管，并外接50 ml注射器持续注入生理盐水，形成“人工肾积水”。改俯卧位，腰部垫一薄枕，同时患侧垫高30°，取第12 肋下、腋后线至肩钾线之间为穿刺区域，经B超定位后，穿刺针穿入目标盏，置入导丝，mPCNL组扩张鞘顺序扩张穿刺通道至F16，置入Wolf输尿管镜。调整镜鞘位置， 找到结石，置入气压弹道碎石杆碎石，钳出碎石或利用冲洗液产生的压力将碎结石从镜鞘冲出。找到肾盂内的输尿管外支架管，由其引导置入F5-F7 号双J管。取出输尿管镜，经镜鞘置入F12肾造瘘管。退出镜鞘，固定造瘘管，手术结束。PCNL组扩张鞘顺序扩张穿刺通道至F24，置入Wolf肾镜。调整镜鞘位置，找到结石，置入超声杆碎石并利用超声杆内的吸引装置将碎石吸净。找到肾盂内的输尿管外支架管，由其引导置入F5-F7 号双J管。取出肾镜， 经镜鞘置入F18 肾造瘘管。退出镜鞘，固定造瘘管，手术结束。两组患者均于术后1周复查KUB平片，残留结石最大径大于2 cm 则2周后再行碎石清石，如结石小于0.5 cm，则予以服用排石药物治疗，如结石介于0.5～2 cm之间，则予以ESWL术治疗，术后4～6周拔除双J管。

　　1.4　统计学处理

　　将所得数据输入SPSS 13.0统计软件，对数据进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　两组患者均能耐受手术过程。mPCNL组均用气压弹道碎石，术后残石直径大于2 cm者3例，行二次经皮肾镜超声碎石术，术后结石无残留;残石直径小于0.5 cm者88例;残石大小介于两者之间者29例，予以行ESWL术，术后结石排出;Ⅰ期碎石率73.3 %。平均肾造瘘管引流尿液血尿转清时间2.5 d，肾造瘘管留置时间6～12 d，平均7 d，术后下床运动时间5～14 d，平均7 d。5例(4%)患者术中出血较多，5例术后均经抗感染、止血等对症治疗后好转。所有病例未见比邻脏器损伤，未发生腹膜、胸膜穿破。PCNL组单用超声碎石82侧，联合气压弹道碎石238 例。术后残石直径大于2 cm 4例，行二次经皮肾镜超声碎石术，术后结石无残留;残石直径小于0.5 cm 262例;残石大小间于两者之间者40例，予以行ESWL术，术后结石排出;Ⅰ期碎石率85.6%。平均肾造瘘管引流尿液血尿转清时间3.1 d，肾造瘘管留置时间6～16 d，平均7.2 d，术后下床运动时间5～16 d，平均7.1 d。12例(3.9%)患者术中出血较多，8例术后经抗感染、止血等对症治疗后好转，3例采用选择性肾动脉栓塞治疗控制了出血，1例急诊行肾脏切除术。所有病例未见比邻脏器损伤，发生腹膜穿孔1例、无胸膜穿破。

　　mPCNL组与PCNL组Ⅰ期手术清石率之间的差异有统计学意义，PCNL组的Ⅰ期手术清石率高于mPCNL组(P<0.01，见表1)。mPCNL组与PCNL组术后出血率之间的差异无统计学意义(P>0.01，见表2)。表1　mPCNL组与PCNL组Ⅰ期手术清石率的比较表2　mPCNL组与PCNL组术后出血率的比较

　　3　讨论

　　肾结石是一种常见病、多发病，据广东东莞流行病学调查的资料，每年新发病率10/10万[1]，且术后易复发。国外Boyce 和Ekins 首先采用无萎缩性肾切开性取石术，100例随诊结果发现结石复发率约为17%。1976 年Femstrom 和Johannson[2]应用经皮肾镜进行肾盂结石取石，开通道经皮肾镜取石术。经皮肾镜碎石术的出现极大改善了肾结石的治疗效果，随着设备的更新及操作水平的不断提高，这一术式越来越体现出其安全性及优越性，尤其表现在术后复发的结石患者中。本组运用瑞士EMS Ⅲ代气压弹道联合超声碎石机成功施行经皮肾镜碎石取石术306例， 手术时间短，出血少，通道伤小，术后下床活动早，碎石率高，并发症少，患者的耐受性好，表明在现有条件下实施该项手术是安全有效的，并值得临床推广应用。

　　黄后宝等：微通道经皮肾镜碎石术与标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较本手术的关键在于成功的肾盂肾盏穿刺。制造“人工肾积水”有利于B 超定位找到肾盂肾盏，提高穿刺成功率，并减少肾脏损伤，穿刺不能过深，否则穿出肾脏导致肾外损伤。如果肾积水不明显，可在超声引导下向结石穿刺，肾镜顶住结石直接碎石。两组75侧无肾积水者采用此法，而其余患者有不同程度的积水，两种穿刺方式均有效实用。术中碎石可采用单独超声或联合气压弹道碎石。有研究表明，其对各种成分的结石均有良好的碎石作用[3,4]。使用超声可击碎大部分结石，并且可以同时将其吸出。但由于超声能量偏小，功率不大，故击碎表面坚硬的结石过于缓慢，必要可联合使用功率较大的气压弹道碎石，提高效率。同时可以减少肾脏损伤。术毕需留置输尿管双J管，保持输尿管通畅，防止血块堵塞输尿管， 也有利于一些细小未吸出的结石术后自行排出。

　　经皮肾镜取石术由于创伤少、恢复快，已逐渐取代开放手术成为鹿角形肾结石或肾多发结石的一线治疗方案[5]，随着手术方法和碎石器械的不断改进，微创经皮肾镜手术的安全性得到进一步提高，但出血仍然是微创经皮肾穿刺术后最常见和最主要的并发症[6]。mPCNL组及PCNL组患者因术中、术后不同程度出血，并于术后行抗感染、止血及输血治疗，出血原因有：①术中穿刺造成肾脏出血。②肾镜活动度过大损伤肾盂、肾盏黏膜及盏间隔;③术后过早下床剧烈活动;④拔除肾造瘘管过早。故穿刺时应寻找肾皮质薄弱区，B 超定位找到皮肤到结石的最短距离进行穿刺，最好选择积水重、皮质薄的盏穿入。与上盏入路相比，中下盏入路避开了胸膜，且肾镜活动度大，且较容易到达各盏及肾盂、输尿管上段，从而减少了肾脏的损伤、出血，并提高了总清石率。术后可暂时性夹闭肾造瘘管1～2 d以增加集合系统内的压力，以起到压迫止血的作用，术后患者应卧床休息，避免剧烈活动。对于术后出血，首先可采取夹闭肾造瘘管止血、输血等保守治疗，或更换并牵拉带有气囊的肾造瘘管控制通道出血。如以上方法效果不佳，需考虑动脉性出血，此时可在肾动脉造影下行选择性肾动脉栓塞治疗。PCNL组3例术后出血患者保守治疗无效，采用选择性肾动脉栓塞治疗控制了出血，1例术后行急诊肾脏切除术。

　　如何预防和处理经皮肾镜碎石清石过程中的出血是大家所关心的问题。第一，充分的术前准备。①凝血功能的测定。②完善相关检查，以全面了解肾脏及结石的相关信息。③完善围手术期的准备，积极控制血糖、血压及感染等。第二，术中避免盲目穿刺，可在B超定位下进行，同时应选择肾脏的后外缘血管分布较少的Brodel线区域，体表位置位于第11肋间，第12肋下与腋后线，肩胛下线交界区域，穿刺此区域出血较少[7]。第三，扩张通道时宜逐级扩张，旋转挤压式进入，宁浅勿深，宁少勿多。复杂多发结石一期取石，不可追求单通道取石，以致输尿管镜摆动过大，使盏颈撕裂出血。

　　超声碎石杆独特的负压清石系统直接将粉碎结石清出体外，可避免碎石形成结石造成的梗阻及感染双重因素对肾功能的损害。手术过程采用低压冲洗，超声清石系统进一步降低了肾盂压力，PCNL组患者术前查尿常规阳性180例，但术后合并感染者只有15例，避免了肾盂内压力过高导致感染。PCNL组中有31例脓肾患者，予以留置肾造瘘引流改Ⅱ期治疗，术中使用超声负压吸附系统在肾盂无压或低压状态，术后均未出现局部或全身感染并发症，超声负压吸附设备在处理结石合并感染及感染结石的过程中显示了独特的优势。合并肾功能不全及脓肾的患者，可穿刺造瘘后，并充分引流后行二期手术，这样往往可取得良好的效果。

　　PCNL术在治疗肾结石中具有结石清除率高，损伤小，并发症少的优点，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]　吴阶平，顾方六. 吴阶平泌尿外学(上).2004：745-1124.

　　[2]　Femstrom I，Johansson B.PercutaIleolls pyelolithotomy. A new extraction technique.Scand J Urol Nephrol,1976,10：257-259.

　　[3]　H ofmann R， Olbert P， Weber J， et al.Clinical experience with a new ultras on ic and Lith oclast combination for percutaneous litholapaxy. BJU Int， 2002,90(1)：16-19.

　　[4]　Pietrow PK， Auge BK， Zhong P， et al. Clinical ef ficacy ofacombination pneumatic and ultrasonic lithotrite. J Urol ,2003， 169(4)： 1247-1249.

　　[5]　Deane LA，Clayman RV.Advances in percutaneous nephrostolithotomy.Urol Clin North Am,2007,34(3)：383-395.

　　[6]　李逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志，2003,7(5)：338-344.

　　[7]　李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004,25(3)：168-171.