经尿道前列腺电切术治疗高危超大前列腺增生体会

　　作者：陈弋生,陶凌松,邹滨,孔艰,朱光标,刘应　　作者单位：芜湖市第二人民医院泌尿外科，芜湖市前列腺疾病研究所

　　【摘要】目的探讨经尿道前列腺电切术(TURP)治疗高危、超大前列腺增生的效果。方法采用经尿道电切术治疗高危、超大前列腺增生63例，年龄72～88岁，前列腺平均重量120g。结果平均手术时间为170 min，术中出血量平均160 ml。电切前列腺组织平均75 g。发生TURS先兆2例，无手术死亡病例。IPSS评分由术前28.4分降为5.8分，QOL由4.8分降为1.7分，最大尿流率由6.4 ml/s升为18.1 ml/s，残余尿量由128 ml降为38 ml。平均随访6个月，患者生活质量明显提高。结论　对于高危、超大前列腺增生患者，TURP术是安全、有效的。

　　【关键词】 前列腺;良性前列腺增生;经尿道前列腺电切术

　　[Abstract]　Objective　To research the clinical effect of TURP in the treatment of high-risk huge benign prostate hyperplasia.Methods　63 cases huge BPH patients with high-risk were treated by TURP， whose age ranged from 72 to 88 years old. The mean weight of the prostate was 120 gram. Results　The mean operation time was 170 minutes， the mean interoperation bleeding was 160 milliliter， and the resection tissues weighed 75 gram in average. Two cases suffered from the early TURS syndrome. No death occurred. IPSS decreased from 28.4 to 5.8. QOL decreased from 4.8 to 1.7.The maximum flow rate (MFR) increased from 6.4 ml/s to 18.1 ml/s. Post-void residual urine volume decreased from 128 milliliter to 38 milliliter. After operation， the follow-up time was 6 months. And life quality of patients was obviously improved.Conclusion　It is considered that TURP be an effective and safe method in the treatment of high-risk huge benign prostate hyperplasia.

　　[Key words]　Prostate; Benign prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate

　　我院自1998年11月至2007年12月采用TURP治疗高危、超大前列腺增生症(>100 g)63例，疗效满意，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组63例患者均完整收集病史、体格检查、肛门指诊，IPSS评分、QOL评分，辅助检查包括：泌尿系B超，经直肠彩超检查，血PSA检查等。年龄72-88岁，平均76.5岁。进行性排尿困难4～20年，平均6.3年，有尿潴留病史者41例，残余尿量(PVR)(128±13.6)ml，合并膀胱结石14例。冠心病47例，高血压38例，慢性支气管炎、肺气肿23例，肾功能不全16例，脑溢血偏瘫4例，糖尿病25例，其中23例合并两种或两种以上疾病。部分PSA异常者，经直肠穿刺活检排除前列腺癌。国际前列腺症状评分(IPSS)28.4±3.1，生活质量评分(QOL)4.8±0.6，最大尿流率(MFR)(6.4±2.3)ml/s，前列腺质量(g)评测公式为：前列腺上下径×前后径×左右径×0.52×1.05。本组前列腺质量为100～225 g，平均120 g，其中前列腺重量大于200 g患者6例。

　　1.2　手术方法

　　采用低位腰麻或硬膜外麻醉，采用美国KARL STORZ膀胱持续冲洗电切镜，配有电视监视系统，电切功率150 W，电凝功率70 W。冲洗液为5%葡萄糖溶液，冲洗高度为50 cm。术中定期测定血糖、血钠。

　　经尿道直视下置入电切镜，了解膀胱颈和精阜距离，尿道受压的主要部位及程度，各叶增生情况。膀胱结石先用钬激光碎石后吸出。在精阜近端行环状电凝作标记以此为电切止点标志，然后实施电切。确定精阜标志后先切除增生明显的中叶或最突出的侧叶，首先切一条2～3刀深的标志沟，再以此沟为标志逐步逐层向两侧扩切直至包膜和精阜。最后切除抬高的膀胱颈后唇和前列腺尖部，使之与三角区持平以形成较为宽敞的通道。术毕，插入三腔导尿管(F20)，气囊注水35～40 ml，适当牵引固定至大腿内侧。术后分别测定血糖、电解质、血红蛋白等。

　　1.3　统计学处理

　　所有数据均进行统计学处理，采用SPSS 13.0统计学软件，数据以x-±s表示。手术前后数据采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。第33卷第1期2012年1月　　　　　　　　　　　陈弋生等：经尿道前列腺电切术治疗高危超大前列腺增生体会

　　2　结果

　　本组63例患者手术时间120～250 min，平均170 min。切除前列腺组织净重50～110 g，平均75 g。术中出血量120～300 ml，平均160 ml。本组有2例在手术开始后180 min、240 min时发生前列腺包膜裂开、穿孔，血糖突然迅速升高，测定血糖14 mmol/L、20 mmol/L，患者出现不同程度的烦躁、胸闷等TURS症状，测血钠降低为120 mmol/L、125 mmol/L，尽快结束手术，经利尿、补充高渗盐等对症治疗后症状很快缓解。

　　术后行持续膀胱冲洗至膀胱冲洗液清亮，术后5～20 h内放开导尿管牵引，留置导尿管时间为4～9 d，平均5.5 d，拔尿管后不能自行排尿2例，1例再留置尿管5 d，拔管后排尿通畅，另1例于1周后再次行TURP术，术后患者排尿通畅。5例拔管后出现尿痛，经对症处理2～3周后缓解。1例术后1个月出现较多肉眼血尿，经膀胱冲洗血块、持续膀胱冲洗等对症治疗后痊愈出院。术后发生尿道狭窄2例，1例尿道外口狭窄，后尿道狭窄1例，经尿道扩张3～5次后排尿通畅。未发生附睾炎、尿失禁等并发症。术后住院5～10 d，平均6.5 d。

　　术后经6个月随访，本组63例患者术后排尿均较术前明显改善。IPSS评分、残余尿量下降，尿流率升高，见表1。表1　63例高危、超大前列腺增生患者手术前后各参数变化

　　3　讨论

　　前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病，一般认为，年龄大于70岁且合并心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外后遗症、糖尿病等一种或多种疾病的前列腺增生患者，临床上统称为高危前列腺增生[1]，而高危前列腺增生的患者中有部分腺体超大，有作者提出对于超过100 ml大的前列腺增生称之为超大前列腺增生[2]，对这部分患者的治疗尤为困难。美国及欧洲泌尿协会的前列腺治疗指南建议：对于前列腺体积大于80～100 ml和伴有膀胱结石、膀胱憩室的患者应采用开放性前列腺切除术[3,4]。但在临床上对高危超大前列腺增生症的治疗时，因患者病情较严重，同时合并心、脑、肺、肝、肾等一种或多种重要器官疾病，手术风险大，开放手术因其手术损伤大、术中出血多、术后恢复慢、围手术期并发症多被认为是其手术禁忌证;而TURP亦存在手术时间长、术中出血多、术中水吸收多易发生TURS等并发症高等缺点[5,6]。因此，对于高危前列腺增生患者，一般采取耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，长期置管会导致膀胱挛缩、造瘘口周围皮肤发炎、慢性膀胱炎、膀胱结石、血尿等并发症，且患者生活质量差。近来，已有文献报道采用TURP和激光技术治疗大体积前列腺增生取得好的效果[7-10]。随着TURP技术熟练程度的提高、经验的积累、腔内手术水平的不断发展，良好的腔内手术器械及大视野监视系统的广泛应用，对于高危超大前列腺增生症患者，经术前对合并症的治疗，降低了高危因素，TURP成为了首选的方法。Giovanni等[7]研究表明：TURP治疗大前列腺增生是安全的、有效的，并无更多并发症的发生，而对超过70 ml的前列腺增生的患者来说，梗阻症状的改善似乎更明显。本组通过对63例高危、超大前列腺增生症患者(>100 g)行TURP治疗取得好的临床效果。

　　3.1　充分的术前准备

　　术前充分了解各个重要器官的功能情况，积极治疗合并症。①改善心功能：对不稳定心绞痛或心电图检查提示冠状动脉供血不足及有明显心律失常者，积极进行治疗，心绞痛得到控制，冠状动脉供血改善，心律正常者才可进行手术。心功能不全者应用洋地黄类强心药物，配合利尿剂及营养心肌药。②降压治疗：对原发性高血压患者术前应用降压药物，将血压控制在140/90 mmHg以下。③改善肺功能：慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全患者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物。④改善肾功能：尿潴留引发肾功能不全者予以留置导尿2周以上，待肾功能改善后手术。⑤糖尿病患者：术前除口服降糖药外，应适当加用胰岛素治疗，使空腹血糖控制在8.0 mmol/l以下，餐后血糖<10.0 mmol/L。⑥抗感染治疗：合并尿路感染者根据细菌培养结果给予相应的抗生素治疗。⑦肝功能不良者：术前要改善肝功能，纠正低蛋白血症及水、电解质紊乱。⑧对接受抗凝治疗者应于术前10～14 d停止用药。

　　3.2　术中体会

　　我们认为高龄、高危前列腺增生患者在行TURP术时，应采取个体化治疗，往往也取得较好效果。切除前列腺组织的多少应视术中患者的情况而定，若患者术中情况稳定，则行标准TURP术，否则行前列腺部分切除术，但需要形成良好的通道。Berry等推测70岁以上患者前列腺增生1倍需要100年[11]，有作者研究认为中国前列腺增生速率为0.5 g/年，理论上仅切除5 g前列腺组织，就意味着自然病程推迟10年[12]。此为部分TURP适应于高危前列腺增生患者提供了理论依据。在治疗超大腺体前列腺增生患者的过程中我们的经验是：①在直视镜下置镜，可避免尿道、前列腺包膜和膀胱三角区损伤或穿孔的可能。②电切开始时膀胱颈部薄切，避免很快切至膀胱颈部纤维使其裂开从而促进水吸收。③确定精阜标志后先切除增生明显的中叶或最突出的侧叶，首先切一条2～3刀深的标志沟，再以此沟为标志逐步、逐层向两侧扩切，可采用拖刀切割法，先大厚块，后长薄片，待创面平整后再向包膜方向浅切，避免在一处“深挖”造成穿孔。各个电切平面均先不切至包膜，留薄层前列腺组织，待通道形成后有条件再修切至包膜，避免过早切至包膜而很快引起TURS。若患者病情不稳定可以随时结束手术。④因患者腺体超大，前列腺尖部的两侧叶会超出精阜，电切时则应以外括约肌为标志并调低电切功率至100～120 W进行精准切除和修整，以减少电切功率过大可能造成的括约肌损伤和勃起神经的损伤。⑤电切时对于明显出血应予及时止血，以免影响手术视野。⑥对超大腺体前列腺增生，尤其是大于200 g以上腺体的高危高龄患者不主张一定切至包膜，只要最大限度的切除前列腺增生组织，达到整个前列腺窝宽敞，各壁光滑、平坦，尖部腺体必须切除彻底，膀胱三角区、颈部及前列腺窝的背侧基本能处于同一平面，多能取得较好的效果。术中除严密监测患者生命体征外，还应定期观察患者血糖、血钠的变化。及时发现患者的TURS的前兆，以便及时处理。

　　本组资料显示：63例患者手术时间长达120～250 min，平均170 min，仅有2例在手术中发生前列腺包膜穿孔、裂开的患者发生了TURS，其他患者病情平稳。临床实践表明，只要不过早切至前列腺包膜，发生前列腺包膜裂开、穿孔，就很少发生大量冲洗液的吸收，就不会发生TURS，也就能够用足够的手术时间做到从容地彻底切除超大腺体增生的前列腺组织[13]。其包膜是否损伤在TURS发生中起着重要的决定性因素，提出前列腺包膜损伤学说[14]，避免前列腺包膜损伤在TURP手术中预防TURS有着十分重要的临床意义。

　　因此我们认为术前准备充分，术者技术熟练，术中严密观察病情变化，及时防治并发症，高危、超大前列腺增生患者的TURP术是安全、有效的。

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